Akútna a chronická intestinálna ischémia: symptómy, liečba

Intestinálna ischémia sa vyvíja, keď sú cievy zásobujúce tento orgán blokované, spazené, stlačené okolitými tkanivami alebo zúžené v dôsledku rôznych zmien v ich lúmene. Takáto nedostatočná dodávka krvi, ktorá nesie esenciálne živiny a kyslík, je spôsobená oklúziou mezenterických ciev a celiakiou.

V tomto článku Vás oboznámime s hlavnými príčinami, mechanizmom vývoja, typmi, symptómami, komplikáciami a metódami diagnostiky a liečby akútnej a chronickej črevnej ischémie. Tieto informácie pomôžu vytvoriť predstavu o týchto patológiách a môžete položiť akékoľvek otázky, ktoré sa vyskytnú u vášho lekára.


Intestinálnu ischémiu možno porovnať s angínou pectoris, pretože vykazuje podobný patologický a patofyziologický obraz - črevo, podobne ako srdce, prestáva prijímať potrebnú energiu a plasty, vitamíny a bielkoviny, čím zabezpečuje jeho normálne fungovanie počas normálne zásobovanie krvou. To je dôvod, prečo to bolo skôrstav sa nazýval "ropucha ropucha" (analogicky angína pectoris - "angina pectoris").

Črevná ischémia môže byť akútna alebo chronická:

  • V prvom prípade sa jeho prejavy vyskytujú náhle s úplnou alebo náhlou trombózou alebo embólií.
  • V druhom sa postupne vyvíjajú v dôsledku rôznych príčin a chorôb a objavujú sa pravidelne.

Podľa niektorých štatistík je akútna oklúzia ciev zásobujúcich črevá relatívne zriedkavá. Chronická intestinálna ischémia je častejšia, vyskytuje sa u 50-75% pacientov (väčšinou starších) gastroenterológov alebo brušných chirurgov.

Často je ischémia natoľko atypická, že lekári bez podrobného vyšetrenia pacienta s pomocou moderných inštrumentálnych techník nemôžu správne diagnostikovať. Presnosť štatistických údajov často zostáva nejasná, pretože je to taká choroba pod zámienkou iných patológií.

Trocha anatómie

Systém kolaterálov v čreve je veľmi dobre rozvinutý. V prípade upchatia jednej alebo viacerých hlavných ciev, kolaterály vstupujú do krvného obehu, hrajú kompenzačnú úlohu.

Celá brušná dutina je zásobovaná krvou tromi hlavnými cievnymi cievami:

  • mezenterické artérie nadradené a horšie;
  • celiakia.

Medzi nimi existuje rozsiahla sieť záruk, ktoré s rôznymi poruchami v krvnom obehu hlavných tepien vykonávajú kompenzačnú úlohu.

Cievik kmeňa napája počiatočnú časť čreva a prechádza v blízkosti diafragmatického otvoru pažeráka, ktorý je jedným z najbežnejších miest na tvorbu krvných zrazenín a aterosklerotických plakov, ktoré môžu upchať rôzne časti tepien a spôsobiť ischémiu črevných tkanív.

Mezenterické tepny sa oddeľujú od abdominálnej aorty nižšie ako celiakia. Vyživujú celé tenké črevo (okrem dvanástnika 12), slepého, vzostupného, ​​priečneho, zostupného, ​​sigmoidného a rekta.

Vrchná mesenterická artéria je náchylnejšia na trombózu kvôli svojej anatomickej polohe, pretože sa odbočuje z aorty v pravom uhle av tejto oblasti sa často ukladajú krvné zrazeniny, mikroorganizmy a embólia.

Dôvody

Príčiny črevnej ischémie sa zvyčajne delia na okluzívne a neokluzívne.

Okluzívna intestinálna ischémia sa spúšťa týmito zmenami:

Z neznámych dôvodov sa vyvíja neokluzívna intestinálna ischémia. Podľa odborníkov je táto forma častejšie pozorovaná u pacientov s nízky krvný tlak, arytmie alebo pri užívaní určitých liekov na liečbu dehydratácie a zlyhania srdca.

Podľa ďalšej klasifikácie sú príčiny vzniku oklúzií črevných ciev nasledovné.

Extravaskulárne:

  • zvýšenie veľkosti nádorov v oblasti črevných ciev;
  • 85) vonkajší tlak od polmesiaca diafragmy;
  • Anomálna štruktúra a umiestnenie tepien v črevnej oblasti (ich nadmerná deformácia, ohyby atď.).

Intravaskulárne:

  • aterosklerotické zmeny sprevádzané zápalom aorto-arteritídy s rastom cievneho endotelu alebo akumuláciou imunitných komplexov (buniek);
  • aneuryzmy.

Akútne formy črevnej ischémie sa často objavujú v dôsledku zúženia lúmenu cievy v dôsledku prítomnosti krvnej zrazeniny v ňom (napríklad pri fibrilácii predsiení).A chronické - v dôsledku aterosklerotických zmien v cievach zásobujúcich črevá alebo iné systémy a orgány.

Nasledujúce faktory môžu predisponovať k rozvoju črevnej ischémie:

  • vek po 50 rokoch;
  • diabetes mellitus ;
  • arteriálna hypertenzia;
  • otrava nikotínom;
  • nadváha ;
  • zvýšené hladiny „škodlivého“ cholesterolu a triglyceridov, ktoré prispievajú k rozvoju aterosklerózy;
  • diafragmatická hernia ;
  • vaskulárne patológie: cerebrálna insuficiencia, ateroskleróza nôh ciev;
  • zvýšená vaskulitídazrážanie krvi;
  • predĺžená hypodynamia alebo adynamia.

Ako sa vyvíja intestinálna ischémia

Mechanizmus pre rozvoj črevnej ischémie závisí od príčiny poruchy obehového systému a umiestnenia obštrukcie normálneho prietoku krvi. To je dôvod, prečo príznaky tohto ochorenia môžu byť variabilné.

Poznamenali sa tieto vzorce:

  • trombóza a embólia sa zvyčajne vyskytujú v hornej mesenterickej artérii a častejšie sa takéto „katastrofy“ vyskytujú v určitých arteriolách;
  • aterosklerotické zmeny sú častejšie detekované v dolnej mezenterickej artérii;
  • normálny prietok krvi v celiakálnej artérii do značnej miery závisí od jej anatomickej štruktúry a umiestnenia.

Etapy črevnej ischémie

Dôsledky zhoršeného prietoku krvi v cievach v črevách prechádzajú týmito štádiami:

Ischémia

Nedostatočný príjem látok obsahujúcich krv je kompenzovaný cirkuláciou kolaterálu. Metabolizmus v tkanivách sa spomaľuje.

Dystrofia epitelu sa vyskytuje. Zastaví sa produkcia enzýmov potrebných na normálne trávenie a rozpad potravinárskych látok. Zmeny peristaltiky postihnutej črevnej oblasti.

Infarkt myokardu

Krvný obeh v kolateráloch už nemôže kompenzovať zlyhanie obehu. Tkanivá sa začínajú nekrotizovať. Fungovanie celého čreva je poškodené.

Peritonitída

Sekcia nekrózy čreva sa stáva tenšou v dôsledku pripojenia zápalového procesu, je roztrhaná. Nachádza sa v črevnej hmote ide do brušnej dutiny.

Príznaky

Prudká bolesť brucha, nutkanie na stolicu, hnačka s krvou v stolici - to všetko sú príznaky akútnej ischémie čreva.

Prejavy črevnej ischémie sú variabilné, pretože symptómy, ktoré vyvoláva, závisia od formy ochorenia a umiestnenia cievnej lézie tejto časti tráviaceho traktu.

Pri akútnej črevnej ischémii sa zistili tieto sťažnosti a symptómy:

  • náhly výskyt bolesti lokalizovanej v pravom hornom rohu alebo v blízkosti pupka, ktorý sa šíri po celej prednej abdominálnej stene v malom intervale;
  • nevoľnosť a zvracanie;
  • nutkanie pôsobiť na defekáciu a zvýšenú pohyblivosť čriev;
  • hnačka a krv v stolici;
  • horúčka.

Symptómy chronickej ischémie čreva sa objavujú postupne a ich prejavy sa môžu v priebehu niekoľkých rokov zmeniť alebo zvýšiť:

  • paroxyzmálna bolesť, ktorá sa vyskytuje 30 minút po jedle a je prítomná počas niekoľkých minút až 3 hodín;
  • bolesť spôsobuje, že pacient odmietne jedlo a spôsobí postupné zvyšovanie kachexie;
  • bolesť nemá špecifickú polohu alebo je sústredená okolo pupka, v projekcii hrubého čreva;
  • niektoré obdobie bolesti sa stáva intenzívnejším a už sa nedá odstrániť antispazmodikami;
  • úbytok hmotnosti je zhoršený zažívacími poruchami;
  • takmer konštantné nadúvanie, prítomnosť hrčenia v črevnej oblasti;
  • náchylné k hnačke, striedavo so zápchou;
  • časté záchvaty nevoľnosti a vracania.

V závislosti od miesta črevnej lézie odborníci rozlišujú znaky ischémie určitej časti čreva. Napríklad v prípade nedostatočného zásobovania hrubého čreva krvou, ktoré je častejšie u starších pacientov, sa zistia nasledujúce zmeny v blahodarnom stave pacienta:

  • záchvaty bolesti v ľavej časti brucha;
  • príznaky aterosklerózy mezenterických ciev;
  • anamnéza nádorov, poranení v tejto oblasti alebo predchádzajúcich chirurgických zákrokov;
  • nízky krvný tlak;
  • objavenie sa spastických bolestí pri prijímaní finančných prostriedkov na odstránenie bolestí hlavy pri migréne alebo hormonálnych liekoch, beh, časté užívanie drog (amfetamíny alebo kokaín).

Podľa pozorovaní špecialistov je ischémia hrubého čreva častejšie detegovaná v rakovinových nádoroch a po odstránení nádoru všetky príznaky úplne zmiznú. Ischémia vyvolaná prítomnosťou krvných zrazenín v mezenterickej žile, ktorá spôsobuje kompresiu arteriálnych ciev, je častejšia u pacientov, u ktorých testy ukazujú zvýšenie zrážanlivosti krvi. Takéto štáty môžuvyvolané zraneniami a rôznymi chorobami:

  • cirhóza pečene ;
  • rakoviny tráviaceho systému;
  • črevné infekcie;
  • pankreatitída ;
  • Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída;
  • hormonálna liečba, ktorá vedie k zvýšenému riziku vzniku krvných zrazenín;
  • poruchy krvácania.

Komplikácie

Akútna a chronická ischémia môže spôsobiť rozvoj týchto komplikácií:

  • zúženie črevného lúmenu v dôsledku rastu jazvového tkaniva na pozadí dlhodobého zápalového procesu;
  • nekróza črevnej steny, ktorá sa vyskytuje pri rýchlej progresii ischémie na pozadí nedostatočných kompenzačných síl alebo nevhodnosti chirurgického zákroku;
  • peritonitída - stáva sa dôsledkom črevnej nekrózy a vyskytuje sa v dôsledku povahy ochorenia alebo lekárskej chyby.

Diagnostika

Diagnóza akútnej alebo chronickej črevnej ischémie by mala byť vždy komplexná.

Ak je podozrenie na akútnu formu ochorenia, lekári často nemajú veľa času na vykonanie všetkých vyšetrovacích metód, ktoré umožňujú stanoviť presnú diagnózu. Táto skutočnosť je vysvetlená nedostatočným technickým vybavením kliniky alebo prítomnosťou vysokého rizika vzniku závažných komplikácií (napríklad peritonitídy).

  • V takýchto situáciách sa vykonávajú urgentné krvné testy - vždy sa zistí leukocytóza a zvýši sazrážanie.
  • Ak je to možné, vykoná sa analýza výkalov, pri ktorej sa určia nestrávené čiastočky potravy, prvky zápalového procesu a krv.

Na diagnostiku možno použiť tieto typy inštrumentálnych štúdií:

  • Pán angiografia alebo angiografia („zlatý štandard“ na diagnostikovanie tejto patológie): mezenterikografia alebo celiakografia;
  • Dopplerov ultrazvuk brušných ciev;
  • všeobecná rádiografia brušnej dutiny (zriedkavo sa vykonáva z dôvodu nízkeho informačného obsahu);
  • kolonoskopia ;
  • gastroduodenoskopia.

Výber metód diagnózy závisí od klinických príznakov a výsledkov už vykonaných štúdií.

Ako dodatočnú metódu môže byť pacient predpísaný: \ t

  • termografia;
  • reohepatografia;
  • ultrazvuk brušnej dutiny;
  • GI scintigrafia;
  • elektromagnetická prietokomernosť.

Na vylúčenie nesprávnej diagnózy sa vykonáva diferenciálna diagnostika s týmito ochoreniami:


Liečba

V prípade kompenzovanej ischémie čreva bude pacientovi predpísaná liečba základného ochorenia a farmakoterapie (antispasmodiká, antikoagulanciá, lieky stabilizujúce krvný obeh).

Pri kompenzovanej forme črevnej ischémie sa môže podať liečbalen na profylaktické účely a na užívanie nasledujúcich liekov:

Okrem liekovej terapie je pacientovi predpísaná liečba základného ochorenia. V niektorých prípadoch akupunktúra pomáha eliminovať príznaky a príčiny nedostatočného zásobovania krvou.

Často s rozvojom akútnej ischémie čreva sa chirurgický zákrok stáva prvým terapeutickým opatrením, ktoré môže byť zamerané na identifikáciu a odstránenie príčin a následkov porúch obehového systému. Operácia sa uskutočňuje podľa spôsobu, ktorého voľba je určená povahou lézií ciev brušnej dutiny a komplikácií vyvolaných ischémiou.

Takéto chirurgické opatrenia sa vykonávajú už v tomto štádiu porúch obehového systému, keď sa stávajú sub-alebo dekompenzovanými. Môžu to byť:

  • podmienené rekonštrukčné zásahy - pitva kosáčikovitého väziva alebo stredného pedikula bránice, odstránenie ganglií slnečného plexu atď.;
  • rekonštrukčná - dekompresia kmeňa celiakie, protézy, stentovanie mezenterických artérií alebo dilatovaná celiakia, endarterektómia.

Keď sa objaví nekróza, postihnuté črevné steny sa vyrezajú a obe časti čreva sa spoja dohromady. Ak nie je dostatok tkaniva na takéto porovnanie stien, chirurg rozhodne o potrebe nainštalovať kolostómiu, ktorej lumen je zobrazený na brušnej stene.Po takomto zásahu musí pacient nosiť klapku, ale v niektorých prípadoch moderné možnosti kolorektálnej chirurgie umožňujú obnoviť stratenú časť čreva. Termín na ich realizáciu je určený individuálne a závisí od mnohých faktorov:

  • vek pacienta;
  • intestinálny stav po intervencii;
  • sprievodné ochorenia;
  • prítomnosť komplikácií.

Najprijateľnejším časovým rámcom na vykonávanie operácií zhodnocovania je 2-3 mesiace. Podstatou zásahu je uzavretie kolostómie a reprodukcie súvislého čreva. Črevné steny s takýmito operáciami sú zošité špeciálnou zošívačkou, čím sa zabezpečuje spoľahlivosť stehu.

Pri chronických formách črevnej ischémie sa môže vykonať intervencia, ktorej účelom je vytvoriť obehovú obtokovú dráhu na vyživovanie postihnutej časti črevnej steny.

Na ktorý lekár sa má poradiť

Ak sú príznaky črevnej ischémie v bruchu - ostré alebo prerušované bolesti po jedle, poruchy stolice, nevoľnosť a vracanie, horúčka - mali by ste sa poradiť s brušným chirurgom. Po vyšetrení (angiografia brušných ciev, USDG, krvný test, atď.) Lekár predpíše potrebnú liečbu.

Akútne a chronické formy črevnej ischémie by mali byť vždy dôvodom na návštevu lekára a vykonanie komplexného a komplexného vyšetrenia. Niektorí pacientieliminácia nedostatočného krvného obehu, liečba medikamentóznou terapiou je dostatočná, zatiaľ čo iné sa vykonávajú s chirurgickými operáciami, ktoré si vyžadujú dlhodobé zotavenie.

O mesenterickej trombóze v programe „Žiť zdravo!“ S Elenou Malyshevou (pozri od 34:00 min.):