Akútny koronárny syndróm: príčiny, príznaky. Klinické usmernenia

Termín „akútny koronárny syndróm“ sa používa na klinike vnútorných chorôb ako predbežná diagnóza, ktorá kombinuje skupinu patologických stavov, ktoré sa vyvíjajú pri akútnej ischémii myokardu a majú spoločné patogenetické mechanizmy. Patrí medzi ne nestabilná angína a infarkt myokardu. Spravidla sa tieto štáty v počiatočnom štádiu ťažko rozlišujú, preto na optimalizáciu lekárskej starostlivosti sa ich diferenciálna diagnostika vykonáva v nemocnici, pozoruje pacienta, analyzuje výsledky ďalších metód výskumu a zároveň vykonáva potrebné terapeutické opatrenia.


Príčiny a mechanizmy rozvoja

Ateroskleróza koronárnych ciev je srdcom akútneho koronárneho syndrómu.

V súčasnosti sa dokázalo, že akútne koronárne syndrómy majú spoločný anatomický substrát. Napriek určitým rozdielom v klinickom obraze a priebehu jeho rôznych foriem je základom aterosklerotický proces s ruptúrou nestabilného plaku alebo jeho eróziou a trombózou s rôznym stupňom aplikácie trombu. Je tovedie k nestabilite koronárneho prietoku krvi a ischémii myokardu. Zároveň potreba kyslíka a živín nezodpovedá ich dodaniu.

Vo výnimočných prípadoch môže byť porušenie koronárneho prietoku krvi spôsobené inými dôvodmi:

  • tromboembolizmus koronárnych artérií (s sepsou );
  • spazmus intaktných ciev, ktoré dodávajú krv do srdca (na pozadí intoxikácie).

Pri nestabilnej angíne je závažnosť a trvanie ischémie nedostatočná na tvorbu nekrózy. Krvná zrazenina, ktorá sa tvorí na povrchu aterosklerotického plaku, čiastočne prekrýva krvnú cievu a je schopná lýzy a fragmentácie. Jeho malé častice migrujú do arteriol a kapilár, čo spôsobuje poškodenie myokardu. Možné sú aj prechodné epizódy trombotickej oklúzie trvajúce 10 až 20 minút. Trvalá chronická obštrukcia vo forme výraznej stenózy má určitú hodnotu.

Treba poznamenať, že u pacientov s dlhodobou skúsenosťou s angínou pectoris je kolaterálna cirkulácia dobre rozvinutá (obchádza poškodené cievy), preto v oblasti akútnej ischémie majú dlhodobejšiu životaschopnosť tkaniva. Výsledkom je, že u takýchto pacientov je poškodenie myokardu menej výrazné a funkcia čerpania srdca je lepšie zachovaná.

Pri infarkte myokardu je blokovaná veľká vetva koronárnej artérie, ktorá prispieva k ischémii určitej časti myokardu v oblasti jej krvného zásobovania a nekrózy. Závažnosť týchto zmien však môže byťodlišné.

  • Pri infarkte myokardu bez Q vlny sú patologické zmeny blízke tým s nestabilnou angínou, ale intravaskulárny trombus je stabilnejší a obdobia zhoršeného prietoku krvi spojené s oklúziou sú dlhšie. Súčasne pokračuje výživa myokardu v poškodenej zóne v dôsledku kolaterálov. Hlavný rozdiel medzi týmito dvoma patologickými stavmi spočíva v dlhšom trvaní obštrukcie koronárnej artérie, ktorá sa stáva príčinou nekrózy (bunkovej smrti) myokardu. Výrazné zníženie krvného zásobenia myokardu (s hypotenziou ) a zhoršenou funkciou prenosu kyslíka v krvi (s hypoxémiou) môže tiež prispieť k poškodeniu počas ischémie.
  • MI s Q vlnou je charakterizovaný rozvojom rýchlej a úplnej oklúzie koronárnej artérie s trvaním viac ako 1 hodinu. Lumen postihnutej artérie je uzavretý dobre fixovaným, silným trombom. Zároveň nekrotické zmeny zachytávajú rozsiahle oblasti myokardu. Začnú sa vyvíjať v priebehu 20-30 minút po nástupe ťažkej ischémie a postupujú v čase. Obnovenie normálneho prietoku krvi počas prvých hodín a zapojenie kolaterálov môže zabrániť vzniku nekrózy alebo znížiť jej veľkosť.

Vzhľadom na patofyziologické zmeny a určité rozdiely v riadení takýchto pacientov sa akútny koronárny syndróm delí na dva typy:

  • s eleváciou segmentu ST (predchádza infarkt myokardu s Q vlnou);
  • bez zdvíhania segmentu ST (ďalej zodpovedánestabilná angína alebo infarkt myokardu bez Q vlny).

Príznaky

Klinické prejavy ACS sú rôznorodé, čo sťažuje jej diagnostiku.Medzi hlavné príznaky, ktoré by mali pacienta upozorňovať z hľadiska vývoja tejto patológie, patria:

  1. Bolesť na hrudníku.Môže mať rôznu intenzitu a pacienti ju tolerujú odlišne.Vyznačuje sa tlakovým, lisovacím alebo horiacim charakterom.U niektorých pacientov je však vnímaná ako gravitácia alebo kóma za hrudnou kosťou.V typických prípadoch sa nachádza v ľavej polovici hrudníka alebo za hrudnou kosťou a vyžaruje do ľavej ruky, lopatky, krku, dolnej čeľuste.Trvanie bolesti spravidla presahuje 20 minút.Je dôležité, aby sa po užívaní dusičnanov neznižovali.
  2. Zvýšenie dýchavičnosti .
  3. Poruchy srdcového rytmu.
  4. Vážna všeobecná slabosť.
  5. Bledosť kože, studený pot.
  6. Znížený krvný tlak.
  7. Úzkosť, strach zo smrti.

S atypickým priebehom ochorenia, ktorý je častejší u mladých alebo starých ľudí, ako aj u pacientov s diabetom, môže byť bolesť v srdci mierna alebo úplne chýba, ale môžu sa objaviť aj iné príznaky.:

  • ťažká epigastrická bolesť s dyspeptickými príznakmi (nevoľnosť, vracanie, čkanie, šupinatenie);
  • pleurálna bolesť na hrudníku;
  • srdcová astma alebo pľúcny edém (dusenie, produktívny kašeľ,hemoptysis);
  • zhoršené vedomie s kŕčmi, bradykardia.

U osôb trpiacich angínou pectoris je tento proces destabilizovaný:

  • zvýšenie frekvencie, intenzity a trvania anginóznych záchvatov bez zjavného dôvodu;
  • pridanie pokojovej angíny k typickým prejavom ochorenia;
  • výskyt nočných útokov;
  • zníženie účinnosti nitrátov a predchádzajúca liečba (potreba prudkého zvýšenia dávky nitroglycerínu).

Priebeh nestabilnej angíny sa môže líšiť. S priaznivým výsledkom ochorenie končí vymiznutím symptómov s nepriaznivým účinkom - rozvojom infarktu myokardu alebo náhlej smrti.

Treba poznamenať, že v klasickom priebehu infarktu myokardu sú pacienti rozrušení, nepokojní, sú roztrhnutí, hľadajú pohodlné držanie tela, čo nie je prípad anginy pectoris. Nie je to však vždy tak.

Diagnostika

Základom diagnózy ACS je elektrokardiografia.

Vzhľadom na to, že akútny koronárny syndróm je pracovnou diagnózou pre lekára, ktorý poskytuje starostlivosť počas prvých hodín choroby, a konečná diagnóza sa vykonáva v nemocnici, celý diagnostický proces možno rozdeliť do dvoch fáz. Prvá je založená na diagnostike:

  • o sťažnostiach pacientov;
  • anamnéza jeho ochorenia (prítomnosť IHD u pacienta, rizikové faktory aterosklerózy a predtým utrpené srdcové infarkty);
  • objektívne vyšetrenie (hypotenzia, nepravidelnépulz, brady alebo tachykardia, bledá koža, vlhké potuchy v pľúcach atď.);
  • analýza elektrokardiogramov.

Toto je rozhodujúca metóda na stanovenie diagnózy v prednemocničnej fáze. Po registrácii elektrokardiogramu môže lekár predbežne posúdiť povahu patologického procesu a určiť, či má pacient známky ischémie a nekrózy alebo či nie je prítomný. Zároveň sa venuje pozornosť stavu ST segmentu, T vlne, prítomnosti abnormálnej Q vlny, atď. Ak sú, potom môžu byť použité na určenie typu syndrómu, s alebo bez ST. Absencia charakteristických znakov na elektrokardiograme však nemôže úplne eliminovať ACS, pretože sa môžu objaviť čoskoro, preto ak sú podozrivé príznaky, pacienti sú hospitalizovaní v špecializovaných oddeleniach.

Podrobnejšie preskúmanie sa vykonáva v ďalšom štádiu v nemocnici. Zahŕňa:

  • zaznamenávanie elektrickej aktivity srdca v čase;
  • echokardiografia ;
  • laboratórne testy (v prvých hodinách - srdcové troponíny, CFC CF frakcia, neskôr ďalšie testy - úplný krvný obraz a moč, koagulogram, stanovenie reakcií akútnej fázy, rôzne biochemické parametre) ;
  • koronárna angiografia.

Dôležitou zložkou diagnózy je diferenciálna diagnostika, ktorá sa vykonáva s nasledujúcimi patologickými stavmi:

  • pľúcny tromboembolizmus (anamnéza tromboflebitídy, chirurgické zákroky; prevaha príznakov zlyhania pravej komory);
  • pitva aneuryzmy aorty (bolesť je vlnovitá a môže zmeniť jej polohu; asymetria pulzu a krvného tlaku; príznaky vnútorného krvácania);
  • akútna perikarditída (bolesť sa zintenzívňuje pri ohýbaní, otáčaní tela; počuť sa perikardiálny rub);
  • osteochondróza (bolesť sa objavuje pozdĺž nervov miechy, zvyšuje sa pohybom a zisťujú sa body bolesti);
  • herpes zoster (vyrážka vo forme vezikúl pozdĺž interkonstálnych nervov);
  • patológia gastrointestinálneho traktu - perforovaný žalúdočný vred a akútna pankreatitída (vzor bolesti je podobný dýke v prvom prípade, opásanie v druhom prípade, napätie brušných svalov počas palpácie a príznaky peritoneálneho podráždenia) ;
  • spontánny pneumotorax (zvýšená bolesť počas inšpirácie, sklonu, charakteristické údaje perkusie a auskultácie) atď.

Klinické odporúčania na liečbu

\ t

Všetci pacienti s akútnym koronárnym syndrómom sú urgentne hospitalizovaní v špecializovanej nemocnici. Taktika riadenia pacientov s rôznymi formami tejto patológie má svoje vlastné charakteristiky. Nižšie na tomto mieste.

Liečba ACS bez elevácie ST

Stratégia riadenia u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom je odstránenie bolesti, obnoveniekoronárny prietok krvi, prevencia komplikácií. Hlavnými oblasťami liečby sú:

  • prísny odpočinok na lôžku;
  • antiischemická terapia na zníženie potreby kyslíka srdcového svalu ( nitrátov, β-blokátorov, antagonistov vápnika);
  • užívanie protidoštičkových liečiv (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel);
  • s pretrvávajúcim syndrómom bolesti - zavedenie narkotických analgetík;
  • predpisujúcich antikoagulancií (nízkomolekulové heparíny);
  • použitie statínov na stabilizáciu aterosklerotického plaku a zníženie hladiny škodlivého cholesterolu v tele;
  • terapia s ACE inhibítormi (najmä s artériovou hypertenziou, dysfunkciou ľavej komory);
  • kyslíková terapia;
  • u pacientov s vysokým rizikom koronárnych príhod - použitie inhibítorov glykoproteínových receptorov vo fáze plánovania srdcovej katetrizácie;
  • chirurgická revaskularizácia s rekurentnou ischémiou alebo zlyhaním konzervatívnych metód ( bypassom koronárnej artérie, perkutánnym koronárnym zásahom).

Treba poznamenať, že intenzita liekovej terapie závisí od závažnosti stavu pacienta a od jeho reakcie na liečbu.

Na pozadí terapie sa vykonáva dynamická registrácia EKG a kontrola laboratórnych parametrov. Okrem toho je potrebné identifikovať a odstrániť ďalšie príčiny, ktoré zhoršujú celkový stav pacienta, ako sú arytmie alebo zlyhanie srdca.

Liečba ACS s eleváciou ST

U pacientov s rozvojom ACS s eleváciou segmentu ST, čo znamená mimoriadne vysoké riziko infarktu myokardu, má reperfúzna terapia osobitné miesto v liečbe, ktorá zabezpečuje obnovenie prietoku krvi v poškodenom segmente. Na tento účel je predpísaná trombolytická terapia a používajú sa chirurgické metódy. Tieto zahŕňajú:

  • balóniková angioplastika a stentovanie;
  • chirurgický zákrok urgentnej koronárnej artérie.

Na zavedenie včasnej invazívnej stratégie by však malo byť k dispozícii katetrizačné laboratórium, špeciálne vybavenie a vyškolený personál. Ak nie je možné zabezpečiť čo najrýchlejšie dodanie pacienta do takýchto zdravotníckych zariadení, potom sa trombolýza považuje za najrealistickejšiu metódu reperfúzie. Pri tejto liečbe, uskutočňovanej v prvých 4 až 6 hodinách (až 12 hodín) z očakávaného nástupu ischémie, je v 50-70% prípadov možné dosiahnuť obnovenie prietoku krvi. Toto by však malo brať do úvahy nielen indikácie na liečbu (infarkt myokardu s eleváciou ST alebo Q vlnou, náhla blokáda ľavého zväzku jeho zväzku), ale aj kontraindikácie, najmä absolútne:

  • poruchy cerebrálnej cirkulácie akútnej povahy (podľa hemoragického typu akéhokoľvek obmedzenia, podľa ischemického typu - 6 mesiacov);
  • vážne zranenie alebo chirurgický zákrok (počas posledných 3 mesiacov);
  • pitva aorty;
  • pokračovaniekrvácanie akejkoľvek lokalizácie;
  • gastrointestinálne krvácanie v anamnéze (do jedného mesiaca);
  • intrakraniálne neoplazmy alebo aneuryzmy.

Princípy základnej terapie a pohotovostnej starostlivosti v prvých hodinách akútnej ischémie myokardu zodpovedajú princípom ACS bez elevácie ST.

Na ktorý lekár sa má poradiť

Ak pocítite náhlu bolesť na hrudníku, ktorá sa podobá záchvatu angíny, ale trvá viac ako 15 minút, bez účinku užívania 2-3 tabliet nitroglycerínu, musíte zavolať sanitku. Pacient s podozrením na akútny koronárny syndróm je transportovaný do najbližšej inštitúcie, ktorá poskytuje špecializovanú pomoc pri infarkte myokardu (teraz je zriadená sieť špeciálnych nemocníc) alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ďalej je liečený kardiológom. V prítomnosti stavov pacientovi pomáha kardiochirurg.


Záver

Včasná diagnóza a primeraná liečba akútneho koronárneho syndrómu môžu podľa možnosti zabrániť infarktu myokardu alebo obmedziť zónu nekrózy a zabrániť komplikáciám. Je potrebné pripomenúť, že aj pri nadmernej diagnóze je vhodnejšie, ak sa človek nachádza v nemocnici a musí byť vyšetrený, než aby spadal do tejto skupiny pacientov, pre ktorých je ACS smrteľný.

D. m. N., prof. A. V. Astvatsatryan hovorí o akútnom koronárnom syndróme:

Odborník na klinike v Moskve hovorí o ACS:

Terapeut prvej kategórie A. S. Shmakovhovorí o pohotovostnej starostlivosti o ACS: