Antifosfolipidový syndróm: diagnostika a liečba

Antifosfolipidový syndróm je komplex symptómov, ktorý zahŕňa mnohopočetnú arteriálnu a /alebo venóznu trombózu, ktorá spôsobuje poruchy v rôznych orgánoch, jeden z najtypickejších prejavov, ktorý je obvyklým potratom. Táto podmienka je dnes jedným z najnaliehavejších problémov medicíny, pretože súčasne postihuje mnohé orgány a systémy a jej diagnostika je v niektorých prípadoch zložitá.

V tomto článku sa pokúsime pochopiť, aký druh príznakového komplexu je, prečo k nemu dochádza, ako sa prejavuje a tiež zvážiť zásady diagnózy, liečby a prevencie tohto stavu.

Príčiny a mechanizmy rozvoja antifosfolipidového syndrómu

Antifosfolipidový syndróm sa môže vyvinúť na pozadí autoimunitných ochorení.

Bohužiaľ, doteraz nie sú známe spoľahlivé príčiny tohto komplexu symptómov. Predpokladá sa, že táto choroba je v niektorých prípadoch geneticky determinovanájeho variant sa nazýva primárny antifosfolipidový syndróm a je definovaný ako nezávislá forma ochorenia. Častejšie sa antifosfolipidový syndróm nevyvíja sám o sebe, ale na pozadí akýchkoľvek iných chorôb alebo patologických stavov, z ktorých hlavné sú:

  • autoimunitné ochorenia (vaskulitída, systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia);
  • malígne nádory ;
  • mikroangiopatie (hemolyticko-uremický syndróm, trombocytopénia atď.);
  • infekčné - vírusové, bakteriálne, parazitické ochorenia, najmä AIDS, infekčná mononukleóza ;
  • syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Môže to byť aj dôsledok užívania viacerých liekov: psychotropných liekov, perorálnych hormonálnych kontraceptív, hydralazínu, prokaínamidu a ďalších.

S antifosfolipidovým syndrómom v tele pacienta sa na membránach krvných doštičiek a endotelových buniek, ako aj na nervových bunkách nachádza veľké množstvo autoprotilátok proti fosfolipidom, ktoré majú niekoľko odrôd.

U zdravého človeka je miera detekcie takýchto protilátok 1-12%, pričom sa zvyšuje s vekom. Pri vyššie uvedených ochoreniach sa prudko zvyšuje produkcia protilátok proti fosfolipidom, čo vedie k rozvoju antifosfolipidového syndrómu.

Protilátky proti fosfolipidom majú negatívny vplyv na určité štruktúry ľudského tela, a to:

  • endoteliocyty (endotelové bunky): znižujú syntézu prostacyklínu, ktorý rozširuje cievy a zabraňuje agregácii krvných doštičiek; inhibujú aktivitu trombomodulínu, proteínovej látky, ktorá má antitrombotický účinok; inhibujú produkciu faktorov, ktoré bránia zrážaniu, a iniciujú syntézu a uvoľňovanie látok, ktoré podporujú agregáciu krvných doštičiek;
  • krvné doštičky: protilátky interagujú s týmito bunkami, stimulujú tvorbu látok, ktoré zvyšujú agregáciu krvných doštičiek, a tiež prispievajú k rýchlej deštrukcii krvných doštičiek, čo spôsobuje trombocytopéniu;
  • humorálne zložky systému zrážania krvi: znižujú koncentráciu látok, ktoré zabraňujú jej koagulácii v krvi, a tiež oslabujú aktivitu heparínu.

V dôsledku vyššie opísaných účinkov získava krv zvýšenú schopnosť zrážania: v cievach zásobujúcich rôzne orgány krvou sa tvoria krvné zrazeniny, orgány zažívajú hypoxiu s rozvojom zodpovedajúcich symptómov.

Klinické príznaky antifosfolipidového syndrómu

\ t
Jedným z charakteristických znakov antifosfolipidového syndrómu môže byť venózna trombóza.

Na strane kože sa môžu určiť tieto zmeny:

  • cievna sieť v horných a dolných končatinách, častejšie na rukách, jasne viditeľná, keď je ochladená - sieťovaná naživo;
  • vyrážka vo forme bodového krvácania, ktorá sa navonok podobá vaskulitíde;
  • subkutánne hematómy;
  • krvácanie do subunguálneho lôžka (tzv"Symptóm Splinters");
  • nekróza kože v distálnych oblastiach dolných končatín - konečky prstov;
  • neliečivé ulcerózne lézie končatín ;
  • začervenanie kože dlaní a chodidiel: erytém na plantároch a na dlani;
  • subkutánne uzliny.

Pre cievne lézie končatín sú charakteristické tieto prejavy:

  • chronická ischémia spôsobená poruchami prietoku krvi pod miestom upchatým trombom: končatina je studená na dotyk, pulz pod miestom trombózy je prudko oslabený,svaly sú atrofované;
  • gangréna: smrť tkaniva končatiny v dôsledku ich predĺženej ischémie;
  • trombóza hlbokých alebo povrchových žíl končatín: bolesť v oblasti končatín, silné opuchy, porucha funkcie;
  • tromboflebitída : sprevádzaná silnou bolesťou, horúčkou, zimnicou;pozdĺž žily je určená začervenaním kože a bolestivými pečaťami pod ňou.

Ak sa trombus nachádza vo veľkých cievach, môže sa určiť:

  • syndróm aortálneho oblúka: tlak na horných končatinách sa dramaticky zvyšuje, diastolický ("nižší") tlak na ruky a nohyvýrazne sa líši, hluk sa určuje na aorte počas auskultácie;
  • syndróm superior vena cava: opuch, modravosť, expanzia safénových žíl tváre, krku, hornej časti trupu a horných končatín; môžu byť zistené krvácanie z nosa, pažerák, priedušnica alebo priedušky;
  • syndróm inferior vena cava: ťažká, difúzna bolesť vdolné končatiny, slabiny, zadok, brucho; opuch týchto častí tela ; zväčšené žilky saphenous.

Na strane kostí sa môžu vyskytnúť tieto zmeny:

  • aseptická nekróza kostí: odumretie kosti v kĺbovom povrchu kosti; častejšie pozorované v hlave stehennej kosti; prejavuje sa syndrómom bolesti s neistou lokalizáciou, atrofiou svalov priľahlých k postihnutej oblasti, zhoršeným pohybom v kĺbe;
  • reverzibilná osteoporóza, ktorá nie je spojená s užívaním glukokortikoidov: prejavuje bolesť v postihnutej oblasti bez prítomnosti faktorov, ktoré by ich mohli vyvolať.

Prejavy antifissofolipidového syndrómu na strane zrakového orgánu môžu byť:

  • atrofia zrakového nervu;
  • hemoragie sietnice;
  • trombóza artérií, arteriol alebo sietnicových žíl;
  • exsudácia (uvoľňovanie zápalovej tekutiny) v dôsledku blokády retinálnych arteriol krvnou zrazeninou.

Všetky tieto stavy sa prejavujú v rôznej miere zrakovým postihnutím, ktoré je reverzibilné alebo nevratné.

Na strane obličiek môžu prejavy antifosfolipidového syndrómu zahŕňať:

  • infarkt obličiek : sprevádzaný silnou bolesťou chrbta, zníženou produkciou moču, krv v moči ; v niektorých prípadoch je asymptomatická alebo s minimálnymi klinickými prejavmi;
  • trombóza renálnej artérie: náhla prudká bolesť sa vyskytuje v bedrovej oblasti,často sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, zníženou diurézou, retenciou stolice ;
  • renálna trombotická mikroangiopatia - tvorba mikrotrombu v glomeruloch - s následným vývojom chronického zlyhania obličiek.

S lokalizáciou krvných zrazenín v cievach nadobličiek sa môže vyvinúť akútna alebo chronická adrenálna insuficiencia, ako aj krvácanie a infarkty v oblasti postihnutého orgánu.

Porucha trombu nervového systému sa zvyčajne prejavuje za týchto podmienok:

  • ischemická cievna mozgová príhoda: sprevádzaná slabosťou, závraty, paréza alebo paralýza svalových svalov;
  • migréna: charakterizovaná intenzívnou paroxyzmálnou bolesťou v jednej polovici hlavy, sprevádzanou nevoľnosťou a zvracaním;
  • pretrvávajúce exkrementy bolesti hlavy ;
  • psychiatrických syndrómov.

S porážkou krvných zrazenín krvných ciev v srdci sú určené:

  • angina pectoris a infarkt myokardu (bolesti na hrudníku s dyspnoe );
  • arteriálnej hypertenzie.

V prípade trombózy pečene, jej možných infarktov, Budd-Chiariho syndrómu, sú možné nodulárne regeneratívne hyperplázie.

Veľmi často sa pri antifosfolipidovom syndróme pozorujú rôzne pôrodnícke patologické stavy, ktoré však budeme diskutovať ďalej v samostatnej časti článku.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu

V krvi takýchpacienti môžu detegovať protilátky proti kardiolipínu.

V roku 1992 boli navrhnuté klinické a biologické diagnostické kritériá pre antifosfolipidový syndróm. Klinické kritériá zahŕňajú:

  • obvyklý potrat;
  • arteriálnej trombózy;
  • venózna trombóza;
  • kožná lézia - ôk živý;
  • trofické vredy v oblasti nôh;
  • znížené hladiny krvných doštičiek;
  • príznaky hemolytickej anémie.

Biologické kritériá zahŕňajú zvýšenú hladinu protilátok proti fosfolipidom - IgG alebo IgM.

Autentická diagnóza "antifosfolipidového syndrómu" sa zvažuje, ak má pacient 2 alebo viac klinických a biologických kritérií. V iných prípadoch je táto diagnóza možná alebo nie je potvrdená.

Vo všeobecnom krvnom teste možno zistiť tieto zmeny:

  • zvýšenie ESR;
  • znížený počet krvných doštičiek (medzi 70-120 x 109/l);
  • zvýšený počet bielych krviniek;
  • niekedy - príznaky hemolytickej anémie.

Pri biochemickej analýze krvi sa zistí:

  • zvýšenie hladiny gama globulínu;
  • pri chronickom zlyhaní obličiek, zvýšenej hladine močoviny a kreatinínu;
  • v prípade poškodenia pečene, zvýšeného obsahu AlAT a AsAT, alkalickej fosfatázy, bilirubínu ;
  • zvýšenie APTT v teste zrážania krvi.

Môžu sa vykonať aj špecifické imunologické štúdie.krv, ktorá je určená:

  • protilátky proti kardiolipínu, najmä IgG s vysokou koncentráciou;
  • lupus antikoagulant (časté sú falošne pozitívne alebo falošne negatívne reakcie);
  • na hemolytickú anémiu - protilátky proti erytrocytom (pozitívna Coombsova reakcia);
  • falošne pozitívny Wasserman;
  • zvýšený počet T-pomocných buniek a B-lymfocytov;
  • antinukleárny faktor alebo protilátky proti DNA;
  • kryoglobulíny;
  • pozitívny reumatoidný faktor.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Pri liečbe tohto ochorenia sa môžu použiť lieky týchto skupín:

  1. Protidoštičkové látky a nepriame antikoagulanciá: aspirín, pentoxifylín, warfarín.
  2. Glukokortikoidy (v prípade antifosfolipidového syndrómu vyvinutého na pozadí systémového lupus erythematosus ): prednizón; možné kombinácie s imunosupresívami: cyklofosfamid, azatioprin.
  3. Aminochinolínové prípravky: Delagil, Plaquenil.
  4. Selektívne nesteroidné protizápalové lieky: Nimesulid, Meloxikam, Celekoxib.
  5. V pôrodníckej patológii: intravenózny imunoglobulín.
  6. Vitamíny skupiny B.
  7. Prípravky polynenasýtených mastných kyselín (Omacor).
  8. Antioxidanty (mexikor).

V niektorých prípadoch sa plazmaferéza používa v kombinácii s antikoagulačnou liečbou.

Dnes sa im nedostalo rozsiahleho užívania, ale v tejto liečbe sú sľubnélieky proti antifosfolipidovému syndrómu nasledujúcich skupín:

  • monoklonálne protilátky proti krvným doštičkám;
  • antikoagulačné peptidy;
  • inhibítory apoptózy;
  • systémové enzýmové liečivá: Wobenzym, Flogenzym;
  • cytokíny: hlavne Interleukín-3.

Na prevenciu recidivujúcej trombózy používajte nepriame antikoagulanciá (Warfarin).

V prípade sekundárnej povahy antifosfolipidového syndrómu sa liečba uskutočňuje na pozadí adekvátnej liečby základného ochorenia.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

U 40% žien s opakovanými prípadmi vnútromaternicového úmrtia plodu je ich príčinou práve antifosfolipidový syndróm. Krvné zrazeniny upchávajú cievy placenty, v dôsledku čoho plod trpí nedostatkom živín a kyslíka, jeho vývoj sa spomaľuje a v 95% prípadov čoskoro zomrie. Okrem toho choroba matky môže viesť k narušeniu placenty alebo vzniku extrémne nebezpečného stavu pre plod aj pre očakávanú neskorú gestazu matky.

Klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva sú rovnaké ako v období mimo tohto obdobia. V ideálnom prípade, ak sa choroba zistila u ženy pred nástupom tehotenstva: v tomto prípade, s primeranými odporúčaniami lekárov a výkonom ženy, je pravdepodobnosť zdravého dieťaťa skvelá.

Po prvé, tehotenstvo by sa malo naplánovať po ukončení liečby, normalizácia krvného obrazu.

Za účelom kontroly stavu placenty a krvného obehu plodu, žena podstúpi takýto výskum ako ultrazvuková dopplerometria niekoľkokrát počas tehotenstva.Okrem toho, aby sa zabránilo krvným zrazeninám v cievach placenty a všeobecne, 3-4 krát počas tehotenstva, ona je predpísaný kurz liekov, ktoré zlepšujú metabolické procesy: vitamíny, stopové prvky, antihypoxanty a antioxidanty.

Ak je antifosfolipidový syndróm diagnostikovaný po počatí, imunoglobulín alebo heparín sa môžu podávať žene v malých dávkach.

Prognóza

Prognóza antifosfolipidového syndrómu je nejednoznačná a priamo závisí od včasnosti nástupu a primeranosti liečby a od disciplíny pacienta, od dodržiavania všetkých lekárskych predpisov.

Ktorý lekár sa má poradiť

Liečbu antifosfolipidového syndrómu vykonáva reumatológ.Keďže väčšina prípadov ochorenia je spojená s patológiou tehotenstva, na liečbe sa podieľa pôrodník-gynekológ.Keďže choroba postihuje mnohé orgány, je potrebné poradiť sa s príslušnými odborníkmi - neurológom, nefrologom, oftalmológom, dermatológom, vaskulárnym chirurgom, flebologom, kardiológom.

Prednáška Khasiny M. Yu na tému „Diagnóza antifosfolipidového syndrómu“:

Veronika Ulanová, lekárska riaditeľka Centra pre rodinné zdroje, hovorí o antifosfolipidovom syndróme: