Ascites v cirhóze pečene: prečo sa vyskytuje a ako sa liečiť

Ascites je patologická akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine. Jeho príčiny môžu byť rôzne, ale častejšie komplikuje priebeh cirhózy. Tento syndróm sa vyvíja u viac ako polovice pacientov s cirhózou, ktorí majú 10 rokov skúseností, ktoré významne vážia svoj stav a zhoršujú prognózu. Po objavení sa ascites, 45 až 80% pacientov prežije do jedného roka, menej ako 50% do 5 rokov.


Mechanizmy rozvoja

Ascit sa vyvíja u polovice pacientov trpiacich cirhózou pečene počas 10 rokov alebo viac.

Ascites u pacientov s cirhózou pečene sa vytvára v dôsledku komplexného mechanizmu interakcie rôznych patogenetických faktorov. Hlavnými z nich sú:

  1. Portálna hypertenzia a kongescia v systéme portálnej žily.
  2. Neurohumorálne faktory.
  3. Hemodynamické posuny.
  4. Porušenie metabolizmu vody a elektrolytov.

Predovšetkým portálna hypertenzia predisponuje k výskytu ascites. Okrem toho zvýšenie hydrostatického tlaku v sinusoidách (veľké kapiláry) spôsobuje extravazáciu filtrátu s vysokým obsahom proteínov do perisinusoidálnych priestorov a potom do lymfatických ciev. V počiatočných štádiách je hypertenzia kompenzovanázvýšená lymfatická drenáž z pečene.

V dôsledku zvýšenej tvorby lymfy v prípade cirhózy sa zvyšuje počet lymfatických ciev. Prelievajú lymfou a ich steny sa stenčujú, čo vedie k rozvoju dynamickej nedostatočnosti lymfatického systému a poteniu tekutiny do brušnej dutiny z povrchu pečene.

Tento stav sa zhoršuje nízkou koncentráciou albumínu v krvi, ktorá je výsledkom zníženia syntetickej funkcie pečene. Spolu so zvýšenou tvorbou lymfy a zvýšením objemu tekutiny v intersticiiu hypoalbuminémia prispieva k zníženiu tlaku onkotických (plazmatických proteínov) a uvoľneniu tekutiny z cievneho lôžka do tkaniva.

Nahromadenie ascitickej tekutiny a ukladanie krvi v cievach brušnej dutiny vedie k zníženiu objemu cirkulujúcej plazmy a aktivácii systému renín-angiotenzín. V dôsledku toho sa zvyšuje vylučovanie aldosterónu nadobličkami a antidiuretickým hormónom hypofýzy. Pod vplyvom týchto hormónov sa zvyšuje reabsorpcia (reabsorpcia) vody a sodíkových iónov v obličkách, čo prispieva k retencii tekutín v tele. Retencia sodíka je tiež spojená so znížením produkcie prostaglandínu E v obličkách.

Klinika

Klinický obraz ascitu sa môže vyvíjať pomaly počas niekoľkých mesiacov alebo sa môže objaviť náhle. Najčastejšie je prvým príznakom, ktorý spôsobuje, že osoba vidí lekára, je zväčšenie veľkosti brucha. Títo pacienti sa tiež môžu obťažovať dýchavičnosťouvysoké postavenie bránice s akumuláciou tekutiny v bruchu alebo pleurálnom výpotku. Posledne menovaný sa častejšie nachádza na pravej strane a je zistený u 10% pacientov.

Ak sa takéto príznaky vyskytnú u pacienta so stanovenou diagnózou cirhózy pečene, potom sú takéto zmeny predvídateľné a detekcia ascites nespôsobuje ťažkosti. Ak sa tekutina v brušnej dutine objaví u osôb, ktoré predtým nehľadali lekársku pomoc, je to indikácia pre komplexný prieskum.

Pri ascite spôsobenom cirhózou sa zistili znaky charakteristické pre ochorenia pečene:

  • žltačka ;
  • pečeňové príznaky (spider žily na koži, "pečeňové palmy");
  • dilatácia povrchových žíl v prednej abdominálnej stene;
  • gynekomastia ;
  • encefalopatia.

Opuch základných častí tela sa často pozoruje v dôsledku kompresie ascitických tekutín veľkých ciev.

Ako postupuje patologický proces, objavujú sa ďalšie príznaky:

  • brušná hernia ( pupočníková a inguinálna );
  • posunutie hraníc srdca nahor a doľava;
  • kŕčové žily dolných končatín ;
  • opuch krčných žíl a iných
  • .

Počas objektívneho vyšetrenia lekár ľahko zistí veľké množstvo voľnej tekutiny (viac ako 1500 ml). Pri vyšetrení je brucho zväčšené, často hmatateľné. V polohe na chrbte, perkusie odhaľuje otupenosť na bočných častiach brucha a tympanitíde.(zvuk bicích) v strednej časti. Pri otočení na boku sa tupý zvuk posunie nadol. Na identifikáciu malých množstiev ascitickej tekutiny sa perkusie vykonáva pri státí (tupý zvuk sa určuje v spodnej časti brucha), príznak fluktuácie (pocit vlnenia prenášaného z jednej ruky na druhú pri použití náhlych kliknutí na povrch brucha) a ďalšie výskumné metódy.

Diagnostika

Vedúcim vonkajším znakom ascitu je prudko zväčšené brucho.

Prítomnosť ascitu je potvrdená ultrazvukom. Umožňuje:

  • detekujú prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine s objemom väčším ako 200 ml;
  • skúmať vnútorné orgány vrátane pečene;
  • identifikovať príznaky cirhózy alebo iných príčin ochorenia.

Po klinickej detekcii ascitu sa pre biochemickú a cytologickú štúdiu ascitesovej tekutiny uvádza diagnostická paracentéza (analýza pomocou punkcie prednej brušnej steny). Stanovuje sa:

  • hladiny celkového proteínu a albumínu;
  • zložka ascitického albumínu v sére;
  • koncentrácia glukózy, cholesterolu, triglyceridov;
  • množstvo bilirubínu;
  • aktivita amylázy;
  • počet leukocytov, erytrocytov, abnormálnych buniek.

V štádiu diagnózy je potrebné sa uistiť, že príčina ascitu je v cirhóze pečene a robí tak diferenciálnu diagnostiku s takýmito ochoreniami:

Liečba

Odporúča sa pre všetkých pacientov s ascites vznikajúcimi na pozadí cirhózy pečene:

  • odpočinok na lôžku (aktivuje sa vzpriamený sympatický nervový systém a zvyšuje sa produkcia renínu a angiotenzínu);
  • diéta s obmedzeným príjmom soli (do 1 - 1,5 g denne) a tekutá (až 1 l denne).

V počiatočných štádiách ascitu, keď je tekutina v brušnej dutine detekovaná iba ultrazvukom, tieto opatrenia môžu byť dostatočné. Pri nedostatočnej účinnosti diéty a pitného režimu sa týmto pacientom predpisujú diuretiká . Použite:

  • antagonisty aldosterónu (spironolaktón);
  • slučkové diuretiká (Furosemidem, Uregit).

Liečba sa vykonáva v minimálne účinných dávkach. Súčasne sa kontroluje objem opitého a vylučovaného média a rýchlosť úbytku hmotnosti (0,5 kg denne až do úplného vymiznutia ascitu). Terapia ascitom sa po redukcii prejavov nezastaví, podporná liečba pokračuje po celý život.

V prípade intenzívneho ascitu s veľkým množstvom tekutiny v brušnej dutine sa vykoná paracentéza s následným podaním albumínu v množstve 8 mg na liter odstránenej tekutiny.

V klinickej praxi existuje koncepcia rezistentného ascitu, niecitlivá na liečbu. V takýchto prípadoch môže pacientovi pomôcť len transplantácia pečene. Chirurgické metódy môžu byť použité na dočasné zmiernenie stavu:

  • anastomóza medzi vnútornou jugulárnou žilou a hrudným lymfatickým kanálom;
  • peritoneojulárny posun (komunikácia brušnej dutiny s venóznym lôžkom).

Na ktorý lekár sa má poradiť

Gastroenterológ sa zaoberá liečbou cirhózy pečene a jej komplikujúcich ascites a v prípade potreby konzultuje s chirurgom.

Výskyt ascitu v cirhóze pečene je prognosticky nepriaznivým symptómom. Pod podmienkou skorého zistenia tohto problému a adekvátnej liečby je však možné zlepšiť kvalitu života týchto pacientov a zvýšiť ich očakávanú dĺžku života.

Elena Malysheva v programe „Žiť zdravo!“ Hovorí o liečbe ascites (pozri str. 33:25 min.):