Diabetická kóma: symptómy, pohotovostná starostlivosť a následky. Časť 1

Komatózne stavy sú akútnymi komplikáciami diabetes mellitus a vyžadujú si pohotovostnú lekársku starostlivosť. Existujú 4 typy hrudiek, z ktorých každá má svoje vlastné príčiny, mechanizmy vývoja a klinické prejavy. Metódy diagnózy a liečby diabetickej kómy tiež závisia od jej typu.

Takže osoby s diabetom môžu vyvinúť stavy komatózy nasledujúcich typov:

  • ketoacidotická (hyperketonemická) kóma;
  • hyperosmolárna kóma;
  • kóma laktátovej acidózy;
  • hypoglykemická kóma.

Tento článok sa bude zaoberať prvou, najčastejšie diagnostikovanou kómou, ketoacidotickou.


Ketoacidotická alebo hyperketonemická, kóma

Mechanizmus vzniku ketoacidózy

Ketoacidotická kóma sa vyskytuje s ťažkou dekompenzáciou diabetu. Podstatou tejto podmienky je, že súčasný nedostatok inzulínu spôsobuje metabolické poruchy v karbohydroch tela, čo vedie kvýznamné zvýšenie hladiny glukózy a ketónov v krvi.

Príčiny a mechanizmy rozvoja ketoacidnej kómy

Táto podmienka sa môže vyskytnúť z týchto dôvodov:

  • oneskorenú diagnózu inzulín-dependentného, ​​menej často inzulín-dependentného diabetes mellitus ;
  • porušenie liečebného režimu (v prípade neautorizovaného zrušenia inzulínu pacientom alebo vynechanie jeho príjmu; nedostatočná dávka inzulínu predpísaná lekárom; podávanie nekvalitného inzulínu, exspirovaný inzulín alebo nesprávne uskladnenie);
  • nedostatočná kontrola glukózy v krvi ;
  • na pozadí exacerbácie sprievodnej chronickej patológie alebo v prípade akútnych infekčných a zápalových ochorení;
  • zranenia a chirurgické zákroky;
  • nepriradenie inzulínovej terapie u diabetes mellitus 2. typu - dlhodobo alebo novo diagnostikovaná, ale nie je prístupná na korekciu použitím perorálnych hypoglykemických liekov ;
  • dlhodobý príjem liekov - antagonistov inzulínu (diuretiká, glukokortikoidy, pohlavné hormóny a iné);
  • tehotenstvo.

Nedostatok inzulínu vedie k nasledujúcim metabolickým zmenám:

  • tkanivové využitie glukózy klesá, bunkové membrány sú pre ňu tiež menej priepustné - bunka nepoužíva glukózu ako zdroj energie;
  • glykogénová syntéza v pečeni je narušená - to vedie k jej prenikaniu do tukov;
  • usilovne glykogénrozpadne sa; aktivujú sa procesy glukoneogenézy - tvorba glukózy z nekarbohydrátov - tukov a proteínov;
  • zvýšená hladina glukózy v krvi vedie k zvýšeniu osmotickej diurézy, dehydratácii, strate draslíka, sodíka a fosfátov v moči;
  • v dôsledku zvýšenej eliminácie tekutiny sa objem cirkulujúcej krvi znižuje, čo spôsobuje zvýšenú syntézu hormónov, ktoré majú kontraindulárny účinok (t.j. účinky opačné ako inzulín) - adrenalín, noradrenalín, adrenokokortikotropné a somatotropné hormóny;
  • zvyšuje sa produkcia hlavného antagonistu inzulínu, glukagónu;
  • Procesy štiepenia tuku - lipolýza sa zlepšujú.

Klinické príznaky ketoacidnej kómy

Kóma sa spravidla vyvíja pomerne pomaly - v priebehu niekoľkých hodín alebo dokonca dní, na pozadí progresie diabetu. Takzvané prodromálne obdobie sa pozoruje bezprostredne pred kómou - pacienti sa sťažujú na výraznú slabosť, únavu, silné bolesti hlavy, závraty, tinnitus, výrazný smäd a zvýšenie diurézy.

Predtým zvýšená chuť do jedla je nahradená jeho úplnou neprítomnosťou, choroba pacienta, zápcha alebo hnačka. Môže sa určiť podráždenosť, nervová agitácia a nespavosť, striedanie s apatiou, letargiou a ospalosťou.

Počas vyšetrenia pacienta v prodromálnom období je on (pacient) inhibovaný, pomalý. Jeho koža je bledá, suchá, studená na dotyk, často na nejhrebene, xanthomas (malé zhirovichki), varí. Je zaznamenaná diabetická rubeóza - koža na čele, lícach, brade je červeno-ružovej farby na pozadí výraznej všeobecnej bledosti tváre. Jazyk suchý, s hustou hnedou patinou. Z úst - vôňa acetónu. Svalový tón je slabý, krvný tlak je nízky, pulz sa zvyšuje, často sa zaznamenáva arytmia. Dýchanie - hlučné a zriedkavé - to je špecifický znak, tzv. Veľký dych Kussmaul.

Poškodenie vedomia v prítomnosti kómy tohto druhu prebieha v štádiách 4 stupňov:

  • hlúposť (pacientova myseľ je zmätená, je spomalený, s problémami s ťažkosťami, ale odpovede);
  • ospalosť (pacient ľahko zaspí, ale môže odpovedať na otázky - jednoduchým spôsobom - áno /nie);
  • spoor (pacient spí, prebúdza sa len pod vplyvom silných podnetov; kontakt nie je k dispozícii);
  • kóma (absolútna strata vedomia).

Počiatočná fáza ketoacidnej kómy je charakterizovaná motorickou úzkosťou pacienta. Hádže, sťažuje sa na bolestivú bolesť hlavy a ostrú bolesť v žalúdku alebo v celom žalúdku. Poznamenáva nutkanie zvracať.

Ďalšie klinické prejavy ketoacidnej kómy závisia od jej formy - kardiovaskulárneho, abdominálneho, encefalopatického alebo renálneho.

Kardiovaskulárna formaochorenia sa prejavuje ťažkými poruchami kardiovaskulárneho systému. Zníženie množstva cirkulujúcej krvi, ktoré vzniklo na pozadí zvýšeného vylučovania vody z tela, ako aj výrazného \ tzníženie vaskulárneho tonusu v dôsledku toxických účinkov metabolických produktov.

Stanoví sa vaskulárny kolaps: arteriálny a venózny tlak klesá na takmer 0, prietok krvi do srdca sa výrazne znižuje, znižuje sa mŕtvica a minútový krvný objem. Koronárna cirkulácia trpí - angina pectoris , sa vyvíja infarkt myokardu . Ak je diabetes mellitus sprevádzaný patológiou, ako je ateroskleróza koronárnych artérií alebo iné chronické ochorenia srdca a ciev, môže sa vyvinúť akútne srdcové zlyhanie so znakmi pľúcneho edému a srdcovej astmy. Môžu sa stanoviť arytmie - atriálna fibrilácia a atriálny flutter, predčasné údery.

Abdominálna formaje sprevádzaná dyspepsiou - nauzeou, zvracaním, pálením záhy, bruchom a bolesťou brucha rôznej intenzity. Z hľadiska prípadov bolesti sú pásový opar. Svaly brušnej steny sú spravidla napäté, čo môže lekára priviesť k falošnej diagnóze akútnej chirurgickej patológie. Vyššie uvedené symptómy sa vyskytujú ako výsledok toxických účinkov produktov patologicky zmeneného metabolizmu na nervový plexus a uzly umiestnené v brušnej dutine.

Encefalopatická formaje zvyčajne diagnostikovaná u starších ľudí - takmer všetci z nich v cievach mozgu majú príznaky aterosklerózy. Klinické prejavy sú v tomto prípade spôsobené intoxikáciou, stagnáciou krvi v mozgových cievach, perivaskulárnou(perivaskulárny) edém a opuch mozgu, malé fokálne krvácanie - tieto zmeny v komplexe vedú k rôznym stupňom zhoršenej funkcie mozgu. Často klinika encefalopatickej formy ketoacidnej kómy sa podobá krvácaniu do mozgu alebo hemoragickej mŕtvici: pacient náhle pociťuje intenzívnu bolesť hlavy, ako napríklad úder hlavy, zvracanie, vznik parézy alebo paralýza, pacient stráca vedomie.

Forma obličiekje charakterizovaná všetkými druhmi zmien charakteristických pre patológiu obličiek. Valce sa objavujú v moči, krvných bunkách a bielkovinách. Hladina močoviny a zvyškového dusíka v krvi stúpa v dôsledku akútneho zlyhania obličiek. Špecifická hmotnosť moču sa znižuje - so zhoršenou schopnosťou obličiek filtrovať moč. Močenie je úplne zastavené - anúria - v prípade zníženia krvného tlaku na minimum. V niektorých prípadoch sa stanoví falošná renálna kolika, ktorej príznaky zmiznú počas liečby kómy.

Diagnóza ketoacidnej kómy

Ketónové telieska sa vylučujú obličkami - vysoká hladina týchto látok sa nachádza v moči.

Charakteristické klinické príznaky tohto ochorenia budú tlačiť lekára, aby o tom premýšľal. Na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy pomôžu laboratórne výskumné metódy.

Hladina glukózy v krvi počas ketoacidózy stúpa na 30 mmol /l a dokonca vyššia, ale v niektorých prípadoch sa kóma vyvíja pri nižších glykemických číslach.17 až 20 mmol /l.

Hladina glukózy sa zvyšuje nielen v krvi - táto látka sa tiež vylučuje močom, spravidla je glukozúria asi 40-60 g /l.

Okrem zmien uvedených vyššie je v krvi zaznamenaná hyperketonémia (zvýšené množstvo ketónových teliesok je značne eliminované obličkami - acetonúria ), významné zvýšenie obsahu neutrofilných leukocytov (20-25 * 109 ). g /l), príznaky zhrubnutia krvi.


Zásady liečby hyperketonemickej kómy

Táto podmienka si vyžaduje okamžitú pohotovostnú lekársku starostlivosť - neskorá hospitalizácia a oneskorená liečba znižujú jej účinnosť a zvyšujú riziko komplikácií.

Dokonca aj v prednemocničnej fáze je potrebné začať zavádzanie tekutiny do tela pacienta infúziou 0,9% roztoku chloridu sodného - 2 litre počas 2 - 3 hodín.

Prvé činnosti v nemocničnom štádiu liečby sú:

  • katetrizácia močového mechúra;
  • intubácia žalúdka (na zabránenie zvracania a vdýchnutia (preniknutia z tráviaceho traktu do dýchacieho traktu) obsahu žalúdka, vyplývajúceho zo zníženia tónu jeho svalov);
  • inštalácia venózneho katétra.

Hlavné smery liečby ketoacidnej kómy sú uvedené nižšie.

  1. Likvidácia nedostatku inzulínu, normalizácia metabolizmu sacharidov, potlačenie tvorby ketónových teliesok. Použite metódu malých dávok. Priraďte krátkodobo pôsobiaci inzulín rýchlosťou 0,3 IU na kg telesnej hmotnostiintravenózny bolus v 10 ml fyziologického roztoku. Potom sa inzulín podáva kontinuálne rýchlosťou 0,1 IU na kg telesnej hmotnosti pacienta za hodinu.

Je dôležité si uvedomiť, že počas ketoacidnej kómy sa významne znižuje citlivosť periférnych tkanív na inzulín - preto dávka inzulínu potrebná na odstránenie pacienta z kómy výrazne prevyšuje obvyklé dávky tohto hormónu podávané pacientovi pred a po ketoacidóze.

Každú pol hodinu za hodinu sledujú hladinu glukózy a elektrolytov v krvi, ako aj glukozúriu a ketonúriu. Ak hodinu po prvej infúzii inzulínu sa hladina glykémie neznížila najmenej o 10%, intravenózne opakujte podávanie 10 U inzulínu s krátkodobým účinkom a potom pokračujte v intravenóznej infúzii rovnakou rýchlosťou. Ak po 2-3 hodinách inzulínovej terapie zostáva hladina glykémie rovnaká, dávka hormónu sa zvyšuje dvakrát.

Redukcia glykémie sa vyžaduje rýchlosťou najviac 5,5 mmol /l za hodinu. Keď hladina dosiahne 13-14 mmol /l, 5% glukóza sa vstrekne, aby sa udržala. Intenzívna inzulínová terapia pokračuje, aby sa pH zmenilo na normálne hodnoty a aby sa eliminovala ketoacidóza, po ktorej sa pacient prenesie subkutánne na injekcie inzulínu každé 4 hodiny po dobu 4-6 U.

Keď hladina glukózy v krvi dosiahne 10-12 mmol /l, pH sa vráti do normálu, krvný tlak sa stabilizuje a pacientovo vedomie je plne obnovené, okrem krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, 2-krát denne, sa podáva predĺžený inzulín - to je tzv.základná terapia diabetu.

  1. Obnova objemu cirkulujúcej krvi a rovnováhy elektrolytov.

Ako bolo uvedené vyššie, zavedenie 2 litrov 0,9% roztoku chloridu sodného je tiež uvedené v prednemocničnej fáze. Potom sa fyziologický roztok nahradí 0,45% a naleje sa rýchlosťou 300-400 ml /h. Počas prvých 8 hodín ochorenia sa má pacientovi podať 3 - 4 litre tekutiny.

Aby sa zabránilo hypokaliémii, zavedenie draslíkových prípravkov sa má začať súbežne so začiatkom inzulínovej liečby (intravenózna infúzia). Fosforečnan draselný môže byť tiež predpísaný - pod kontrolou krvného vápnika a fosforu.

  1. Obnovenie normálneho acidobázického stavu. V zásade je inzulínová terapia často dostatočná na korekciu pH. Ak je však jeho hodnota nižšia ako 7, musí sa uviesť hydrogenuhličitan sodný.
  2. Diagnóza a liečba stavov spôsobujúcich kómu. Ak je podozrenie na infekciu - širokospektrálne antibiotiká. V prípade zranenia, adekvátna liečba pre to, a tak ďalej.
  3. Opatrenia zamerané na obnovenie funkcie vnútorných orgánov. Vymenovanie liekov, ktoré zlepšujú činnosť srdca, pečene, obličiek, korekciu krvného tlaku, znižovanie ischémie myokardu, zlepšenie prekrvenia mozgu.

Prognóza ketoacidnej kómy

Prognóza tohto stavu závisí od mnohých faktorov. V prípade včasnej diagnostiky a včasného začatia adekvátnej liečby v neprítomnosti závažnej somatickej patológiepacient na krátky čas vyjde z kómy bez vážnych následkov pre seba.

Ak je kóma diagnostikovaná viac ako 6 hodín po nástupe, prognóza je pochybná.

Pri absencii liečby táto podmienka, žiaľ, končí smrťou.

Ťahy, srdcové infarkty a iné závažné komorbidity významne znižujú pravdepodobnosť zotavenia.

V druhej časti článku o kóme sa zvážia zostávajúce 3 typy a uvedie sa tabuľka diferenciálnej diagnostiky týchto štyroch stavov.

Na ktorý lekár sa má obrátiť

Každý, kto má diabetes, by mal poznať príznaky začínajúcej kómy a včas zavolať sanitku. Na liečbe sa podieľajú resuscitácia a endokrinológovia. V závislosti od formy patológie sú vymenovaní konzultanti kardiológa, gastroenterológa, neurológa, nefrológa.

Vyučovací film „Kóma v cukrovke“:

Endokrinológ Yu V. Struchkov hovorí o kóme pri diabete: