Diabetická kóma: symptómy, pohotovostná starostlivosť a následky. Časť 2

Kóma je akútnou komplikáciou diabetes mellitus a vyskytuje sa ako dôsledok významného zvýšenia alebo zníženia glykémie a metabolických porúch spojených s týmto javom. Existujú 4 typy kómy: ketoacidotická (hyperketonemická), hyperosmolárna (non-ketonemická), kyselina mliečna a hypoglykemická. Etiologické faktory, vývojové mechanizmy, klinické prejavy, diagnostické kritériá a liečebné princípy sa líšia v závislosti od typu kómy, preto každý z nich zvážime samostatne.

V prvej časti nášho článku sme hovorili o najčastejšie diagnostikovanej - hyperketonemickej kóme. Tu budeme hovoriť o zostávajúcich 3 typoch stavov komatózy vyskytujúcich sa u diabetes mellitus.


Non-ketonemická alebo hyperosmolárna kóma

Infekčné ochorenie sprevádzané hojným zvracaním alebo hnačkou môže vyvolať rozvoj hyperosmolárnej kómy.

Vyskytuje sa s relatívnym nedostatkom inzulínu pod vplyvom faktorov vedúcich k výraznej dehydratácii. Je diagnostikovaná oveľa menej ako ketoacidóza kóma, ale v polovici prípadov je smrteľná. Zvyčajne sa vyskytujú u ľudí s diabetom 2. typu. Často je to debut diabetu - vyvíja sa u pacientov, pre ktorých táto diagnóza ešte nebola vykonaná.

Faktory, ktoré spúšťajú vývoj hyperosmolárnej kómy sú:

  • podávanie malého, nedostatočného pacienta, dávky inzulínu alebo tablety lieku znižujúceho cukor a tiež preskočenie ich príjmu;
  • porušenie techniky podávania inzulínu;
  • konzumácia nadmerného množstva ľahko stráviteľných sacharidov;
  • neschopnosť uhasiť smäd;
  • infekčné ochorenia sprevádzané hojným zvracaním a hnačkou ;
  • akútna pankreatitída (poruchy stolice a časté vracanie sú tiež klinickými prejavmi);
  • závažná súbežná somatická patológia;
  • popáleniny ;
  • zranenia;
  • chirurgické zákroky;
  • krvácanie ;
  • patológia koncentráciefunkcia obličiek (v tomto prípade sa uvoľňuje väčšie množstvo moču, než by malo byť);
  • pravidelné dlhodobé používanie diuretík vo veľkých dávkach;
  • dlhodobá terapia liekmi, ktoré sú antagonistami (to znamená, že majú opačné účinky) inzulínu (napríklad glukokortikoidy);
  • hemodialýza, peritoneálna dialýza.

Hyperosmolárna kóma sa vyvíja v priebehu 5-10, až 14 dní a je charakterizovaná rozvojom osmotickej diurézy (uvoľňovanie veľkých objemov moču s osmoticky aktívnymi látkami v nej). Pretože množstvo tekutiny stratené organizmom presahuje množstvo prichádzajúcej tekutiny, vyvíja sa výrazná dehydratácia. Ak chýba kóma tohto typu ketoacidóza - je to preto, že v tele je prítomný inzulín, ktorý je dostatočný na zabránenie rozkladu tukov a na tvorbu ketónových teliesok (acetón) z nich, ale na udržanie normálneho inzulínu v krvi. nestačí.

Príznaky hyperosmolárnej kómy

Klinické prejavy non-ketonemickej kómy sú:

  • silná suchosť kože a slizníc;
  • vylučovanie veľmi veľkých objemov moču (v neskorých štádiách ochorenia sa jeho množstvo znižuje až do úplného ukončenia - anúria);
  • neúprosný smäd;
  • závažná všeobecná slabosť, neschopnosť dokonca sa pohybovať;
  • redukovaný turgor kože;
  • ospalosť;
  • výrazné vaskulárne poruchy: znížený krvný tlak, poruchysrdcový rytmus, bolesť v srdci;
  • neurologické symptómy: poruchy reči, kŕče, paréza a paralýza;
  • zvýšená tendencia k tromboembolickým komplikáciám ( DIC syndróm, arteriálna alebo venózna trombóza ).

Pacient postupne stráca vedomie a vstupuje do stavu kómy.

Súčasná závažná kardiovaskulárna alebo renálna patológia zhoršuje priebeh nezhubnej kómy a zvyšuje riziko komplikácií.

Diagnóza non-ketonemickej kómy

Diagnóza tohto stavu je založená na charakteristickom klinickom obraze a je potvrdená údajmi laboratórneho výskumu.

Pri určovaní hladiny glukózy v krvi sa zistí jej významný nárast - až 55 mmol /l a ešte viac.

V krvi sa tiež zvyšuje koncentrácia sodíkových iónov (hypernatrémia) a chlóru (hyperchlorémia).

Ketonémia a ketonúria chýbajú.

Acidobázická rovnováha krvi (pH) v rámci normálnych limitov.

Osmolarita krvnej plazmy sa zvyšuje a je približne 360 ​​mOsm /kg.

Zásady liečby hyperosmolárnej kómy

Hlavnými oblasťami liečby sú eliminácia dehydratácie (tj boj proti dehydratácii), normalizácia hladín glukózy v krvi, obnovenie rovnováhy elektrolytov a liečba patológie súvisiacej s týmto stavom.

Po stanovení diagnózy je prvým krokom začatie rehydratačných opatrení: keďže osmolarita krvnej plazmy vzvýšený, používa sa hypotonický (0,45%) roztok chloridu sodného. Do 2-3 hodín sa má podať približne 2-3 litre tekutiny. Keď sa hemodynamika stabilizovala (stúpa krvný tlak, nie sú žiadne príznaky anúrie a oligúrie), tekutina sa naďalej injektuje, aby sa kompenzoval jej nedostatok - ďalších 1 - 10 litrov hypotonického roztoku sa vstrekne 1-2 dni (priemerná rýchlosť injekcie je 200 - 300 ml za hodinu ).

Krátkodobo pôsobiaci inzulín sa podáva súčasne v dávke 5-10 U, potom sa podáva infúziou rýchlosťou 3-7 U za hodinu. Keď sa hladina glykémie zníži na 14 mmol /l, 5% roztok glukózy sa podáva súbežne s inzulínom (je to nevyhnutné na udržanie hladiny glykémie na tejto úrovni, zabránenie jej prudkému poklesu) a rýchlosť infúzie inzulínu sa zníži na 1-2 U za hodinu. ,

V priebehu liečby sa monitoruje rovnováha elektrolytov v krvi stanovením hladín draslíka, horčíka a fosfátov. Keď sa zistí zmena ich koncentrácie, opravia zistené porušenia.

Ak existuje podozrenie na infekčný proces, širokospektrálne antibiotiká sa podávajú v priemernej terapeutickej dávke.

Heparín sa predpisuje na prevenciu trombózy.


Prognóza pre neetonemickú kómu

Prognóza daného stavu priamo závisí od včasnosti a primeranosti vykonávanej liečby. Ako bolo uvedené vyššie, viac ako polovica prípadov tejto kómy končí smrťou pacienta. Spravidla u pacientov s ťažkou sprievodnou smrťousomatická patológia.

Kyselina mliečna

Laktátová acidóza (alebo laktátová acidotická) kóma sa vyvíja, keď sa nadbytok kyseliny mliečnej akumuluje v krvi. Tento jav je charakteristický nielen pre diabetes mellitus - vyskytuje sa pri iných závažných patologických stavoch (zvyčajne sprevádzaných šokom a anorexiou): závažná patológia obličiek a pečene, kardiogénny šok, anémia, leukémia 122], feochromocytóm, niektoré enzymatické poruchy, ako aj v prípade otravy oxidom uhoľnatým.

Faktory predisponujúce k rozvoju laktátovej acidózy sú:

  • fyzická aktivita;
  • akútna infekcia;
  • intoxikácia;
  • sepsa;
  • masívna strata krvi;
  • predávkovanie látkami znižujúcimi glukózu - biguanidy.

Kyselina mliečna sa vyvíja na pozadí nedostatku kyslíka v tele. Zároveň sa začína množstvo reakcií, v dôsledku čoho vzniká veľké množstvo kyseliny mliečnej a jej rozklad sa spomaľuje.

Klinické prejavy kómy kyseliny mliečnej

Je to veľmi vážny stav, našťastie je veľmi zriedkavý. Úmrtnosť laktátovej acidózy dosahuje približne 80%.

V popredí klinického obrazu je kardiovaskulárna insuficiencia, ktorá rýchlo napreduje a vedie k poklesu krvného tlaku a hypoxii mozgu, v dôsledku čoho pacient stráca vedomie. Dýchanie pacienta sa urýchli, niekedy - hlboko,hlučný (dych Kussmaul).

Diagnóza kómy kyseliny mliečnej

Keďže príznaky laktátovej acidózy nie sú špecifické, ale môžu sa vyskytnúť pri mnohých iných chorobách, diagnóza by sa mala predpokladať, ak je pacient s diabetes mellitus v stave šoku, stupeň acidózy (hladina pH) nezodpovedá stupňu ketózy. To znamená, že táto diagnóza je diagnózou vylúčenia.

V krvi sa stanovuje zvýšená hladina laktátu (kyselina mliečna) - viac ako 5 mmol /la nižšia hodnota pH - nižšia ako 7,2. Hladina glukózy v krvi je v normálnom rozsahu alebo mierne zvýšená.

Liečba kómy laktátovej acidózy

Po prvé, pacientovi sa v tomto stave zobrazia infúzie 2,5% alebo 8,5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného (alkalizácia krvi) - podáva sa v množstve 1 - 2 litre denne. Na tento účel sa môže použiť aj 1% roztok metylénovej modrej - 50-100 ml.

V malých dávkach sa inzulín podáva injekčne na pozadí infúzie 5% roztoku glukózy.

Na boj proti šoku sa používajú náhrady plazmy.

V súvislosti s liečbou monitorujú parametre krvi, ako je pH, pCO2 , hladina ketónových látok a kyselina mliečna.

Predpoveď

Prognóza laktátovej acidózy je nepriaznivá. Dokonca aj pri adekvátnej liečbe začalo včas, 7-8 pacientov z 10 zomrelo.

Hypoglykemická kóma

Keď sa objavia prvé príznaky hypoglykémie, pacient naliehavo potrebuje jesť niečo sladké - cukrovinky, lyžicualebo len kúsok cukru.

Ide o akútny stav, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zníženia hladín glukózy v krvi a zníženia jeho využitia v mozgu. Tento stav nemusí byť nevyhnutne spojený s diabetes mellitus, často sa však vyskytuje u diabetikov, zvyčajne v nasledujúcich prípadoch:

  • podávanie veľkej dávky inzulínu;
  • meškania jedla;
  • príjem prebytku alkoholu;
  • nadmerná fyzická aktivita;
  • niekedy pri užívaní tabliet znižujúcich cukor.

Základom patogenézy hypoglykemickej kómy je zníženie využitia glukózy v mozgu, pretože ju potrebuje viac ako iné orgány. Nedostatok glukózy v mozgových bunkách vedie k akútnej hypoxii, po ktorej nasleduje degenerácia a smrť týchto buniek. Mozgová kôra stráca svoju funkciu najskôr, zatiaľ čo subkortikálne centrá naďalej fungujú. Systém hypofýzy a nadobličiek okamžite reaguje na tieto zmeny uvoľňovaním veľkého množstva kontraindínových hormónov - adrenalínu, kortikotropínu, glukagónu a ďalších, ktoré znižujú hladiny inzulínu v krvi, spomaľujú rozklad glukózy a tým zvyšujú jej koncentráciu. V miernych prípadoch to môže stačiť na zotavenie pacienta.

Klinické príznaky hypoglykemickej kómy

Rozvíja sa počas niekoľkých minút. Pacient zrazu pociťuje silnú slabosť, bolesť hlavy, závraty, potenie, nevoľnosť a výrazný pocithlad. Aj v počiatočnom štádiu môže byť narušený parestéziou pier, pálením špičky jazyka, dvojitým videním, trasom brady, rýchlym srdcovým tepom. Ak počas tohto obdobia pacient užíva glukózu (napríklad jej sladkosti), jeho stav sa rýchlo zlepší a strata vedomia sa nevyskytne. Pri absencii skutočnosti, že glukóza vstupuje do tela, choroba postupuje. Pacient je dezorientovaný vo vesmíre, jeho správanie pripomína intoxikáciu alkoholom - je agresívny, pácha nemotivované činy, odmieta jesť. Potom je zmätok nahradený motorickým vzrušením, pacient stráca schopnosť prehĺtať, má kŕče. Ďalšia psychomotorická agitácia je nahradená strnulosťou, po ktorej nasleduje strata vedomia a kóma.

Pacient, ktorý je v hypoglykemickom kóme je bledý, jeho koža je vlhká, jeho jazyk je tiež vlhký, dýcha sa dokonca, je zaznamenaná tachykardia. Pri dlhšej hypoglykémii klesá krvný tlak, dýchanie sa stáva plytkým, srdcová frekvencia sa spomaľuje, telesná teplota sa znižuje. Tento stav je nebezpečný pre pacientov so sprievodnou patológiou srdca a krvných ciev, pretože zvyšuje riziko komplikácií.

Existuje taký stav ako nočná hypoglykémia. Veľmi sa bojí chorých. To sa prejavuje výrazným potením a nepokojným spánkom, plným nočných môr.

U detí sa hypoglykémia vyznačuje zmenou správania - stávajú sa podráždenými a agresívnymi. môže nastať enuréza.

Diagnóza hypoglykemickej kómy

Diagnóza sa vykonáva na základe klinického obrazu ochorenia a analýzy hladiny glukózy v krvi - je nižšia ako dolná hranica normálu (menej ako 3,3 mmol /l).

Liečba

Liečba závisí od štádia ochorenia.

V prípade miernej hypoglykémie, ktorá nie je sprevádzaná stratou vedomia, si pacient môže pomôcť sám. Ihneď po nástupe príznakov opísaných vyššie, musí vziať ľahko stráviteľné sacharidy - 4-5 kusov cukru rozpustené v čaji alebo vode, džem, med, sladkosti alebo poháre sladkej ovocnej šťavy. Ak je pokles hladiny glukózy spojený so zavedením predĺženého inzulínu, mali by ste dodatočne použiť malé množstvo (1-2 chlebové jednotky) komplexných sacharidov - 2 polievkové lyžice obilnín alebo kúsok chleba.

Pri ťažkej hypoglykémii pacient nemôže bez pomoci inej osoby.

  • Počas prvých 3 minút je potrebné aplikovať 40% roztok glukózy 40 - 80 ml. Do svalu alebo pod kožu zadajte 1 ml glukagónu alebo 0,1% roztok hydrochloridu epinefrínu - 0,5-1 ml (len pod kožu).
  • Ak je pacient stále v bezvedomí, 40% roztok glukózy sa znovu podáva v dávke 60 ml a intravenózne sa podáva 5 - 10% roztok glukózy.
  • Ak po 15 - 30 minútach hladina glukózy stúpne a je vyššia ako 3 mmol /l, ale pacient stále nevyskytol vedomie, intravenózne sa podá intravenózne injekcia manitolu v dávke 100 - 120 g a dexametazónu - 2 mg každých 6 hodín prevencia edému mozgu).

Potomkeď je kóma zastavená, pacient musí upraviť diétu a režim, ako aj korigovať hypoglykemickú terapiu.

Prognóza hypoglykemickej kómy

Pri včasnej primeranej liečbe a neprítomnosti závažných komorbidít u pacienta nie je hypoglykemický kóma pre jeho život nebezpečný. Častá hypoglykémia však môže spôsobiť abnormality v mozgu, čo vedie k rozvoju encefalopatie . Osoby s patológiou kardiovaskulárneho systému s kómou môžu pocítiť mŕtvicu, srdcové infarkty a krvácanie do sietnice, čo výrazne zhoršuje prognózu.

Diferenciálna diagnostika rôznych typov kómy pri diabetes mellitus

\ t \ t \ t \ t \ t \ t
Ukazovateľ Ketoacidotická kóma Nesúbežná kóma kóma kyseliny mliečnejHypoglykemická kóma
Vek pacienta Častejšie mladí Väčšinou starší ľudia Starší pacienti Všetky
Tempo rozvoja kómy Do 3-4 dní, menej často - 10-12 hodín Do 10–12 dní Rýchle Rýchle
Anamnéza Diabetes 1. typu bol prvýkrát identifikovaný alebo bol dlho známy. Jeho prietok je nestabilný Diabetes 1. typu je diagnostikovaný prvýkrát alebo diabetes typu 2 Diabetes typu 2 + ochorenia s hypoxiou Častejšie - diabetes typu 1, inzulínová terapia
Dýchanie Typ Kussmaul Povrchová frekvencia Typ Kussmaul Normálna, mierne zvýšená
Koža Suchý, redukovaný turgor Veľmi suché, turgor drasticky znížené Suchý Mokrý
Tón očných buliev Znížené Dramaticky znížené Mierne znížené Propagované
Krvný tlak Mierne alebo výrazne zníženéVýrazne znížené až na kolaps Výrazne znížené až na kolaps V rámci normálneho rozsahu
Vôňa acetónu z úst Sharp Nepatrné alebo neexistujúce Žiadne Žiadne
Príznaky dehydratácie Relatívne vyslovené Výslovnosť Mierne vyjadrené Nie
Denná diuréza Propagované Prvé vylepšené, potom dramaticky znížené Oliguria alebo Anúria V rámci normálneho rozsahu
Hladina glukózy v krvi Propagované Výrazne aktualizované Mierne zvýšené alebo v rámci normálnych limitov Dramaticky znížené
Ketónové telieska v krvi Výrazne vzrástol Normálne alebo mierne zvýšené Normálne alebo mierne zvýšené V rámci normálneho rozsahu
pH Znížené V rámci normálneho rozsahu alebo mierne znížené Výrazne sa zvýšil V rámci normálneho rozsahu
Močovina krvi V rámci normálnych limitov alebo výrazne zvýšených hodnôt Rozšírené Mierne alebo výrazne zvýšené V rámci normálneho rozsahu
Kyselina mliečna v krviMierne zvýšené Vnormálne alebo mierne zvýšené Výrazne sa zvýšil V rámci normálneho rozsahu
Krvný objem Výrazne znížené Výrazne znížené Normálne alebo mierne znížené V rámci normálneho rozsahu
Hladina iónov sodíka v krviV rámci normálneho alebo stredne vysokého zvýšenia Výrazne vzrástol V rámci normálneho rozsahu V rámci normálneho rozsahu
Hladina iónov draslíka v krvi V rámci normálnych limitov alebo znížených Mierne znížené V rámci normálneho rozsahu V rámci normálneho rozsahu
Plazmová osmolarita Propagované Výrazne zvýšené V rámci normálneho alebo stredne vysokého zvýšenia V rámci normálneho rozsahu

Na ktorý lekár sa má obrátiť

Ľudia s diabetom by mali okamžite vidieť ambulanciu, ak vykazujú známky zhoršenia. Liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti, potom na oddelení endokrinológie. V prípade potreby sú konzultácie konzultované neurológom, kardiológom, nefrologom.

Odborníci hovoria o kóme pri diabetes mellitus (Rus-Ukr. Jazyk):