Endokarditída: Symptómy a liečba

Infekčná endokarditída je závažné zápalové ochorenie vnútornej výstelky srdca - endokardia - s primárnou léziou srdcových chlopní.

Infekčná endokarditída je teraz menej a menej častá na pozadí reumatizmu a čoraz častejšie na pozadí degeneratívnych zmien chlopní. Najčastejšie sú postihnuté mitrálne a aortálne chlopne, menej často (menej ako v 6% prípadov) pravé srdcové časti. Porážka pravých sekcií je typická pre injekčné nakromanov alebo ako výsledok použitia venóznych katétrov.



Frekvencia komplikácií endokarditídy je vysoká, u 10% pacientov sa opakuje. V neprítomnosti liečby, infekčnéendokarditída vedie k smrti.

Príznaky endokarditídy

Infekčná endokarditída sa vyvíja hlavne na pozadí reumatických alebo iných typov chlopňových ochorení.

Pri primárnej endokarditíde, ktorá sa vyskytuje v dôsledku vysoko virulentnej infekcie, je nástup ochorenia akútny, s vysokou horúčkou a vážnym stavom pacientov. Klinický obraz sekundárnej endokarditídy sa zvyčajne objavuje postupne. Únava sa zvyšuje, zdravotný stav sa zhoršuje, teplota stúpa na subfebrilné čísla (37,5–38 C).
Prejavy endokarditídy sú rôzne. Sú spojené predovšetkým s rozšírením infekcie v celom tele s tvorbou hnisavých ložísk a po druhé s priamym poškodením srdcových chlopní.

Prvým prejavom ochorenia môže byť často tromboembolizmus mozgových ciev, pľúcna artéria s symptómami mŕtvice alebo akútnou kardio-pľúcnou insuficienciou.
Niekedy ochorenie začína výraznými príznakmi zlyhania obehového systému, ktoré sa mylne považujú za prejav už existujúceho ochorenia srdca.

Všeobecné príznaky

S endokarditídou, náhlou vlnou ako horúčka s zimnicou, silným potením v noci, malátnosťou, bolesťou v kĺboch, nedostatkom chuti do jedla. Horúčka s triaškou a potením bola predtým považovaná za typickú pre toto ochorenie, teraz sa tento príznak vyskytuje u 30 - 40% pacientov.

U starších pacientov, oslabených pacientov a obličieknedostatočná horúčka môže chýbať. Niekedy je teplota zvýšená na subfebrilné počty s 1 - 2 dňovými epizódami horúčky do 40 C.

Zlyhanie srdca

Srdcové zlyhanie je najdôležitejšie v klinickom obraze endokarditídy. V tejto chorobe sú všetky tri vrstvy srdca ovplyvnené v rôznej miere: endokard, myokard a perikard.

Pri poškodení chlopní ľavého srdca (mitrálna, aortálna) sa pozorujú príznaky zlyhania ľavej komory. Vyznačuje sa dýchavičnosťou, zhoršenou v polohe na bruchu. Ak sú zapálené pravé srdcové chlopne (trikuspidálna, pulmonálna arteriálna chlopňa), dochádza k pravej ventrikulárnej insuficiencii, prejavuje sa edém dolných končatín, akumulácia tekutiny v brušnej dutine a zväčšenie veľkosti brucha (ascites), dilatácia žíl prednej brušnej steny za vzniku vzor vo forme hlavy Medusa.
Pre všetky typy srdcového zlyhania je charakteristický rýchly tep srdca.

Myokarditída sa môže objaviť v skorých štádiách ochorenia ako infekčný proces, alebo sa môže neskôr pripojiť ako autoimunitná lézia. Súčasne sa zhoršuje dušnosť, arytmia, celkové zlyhanie obehu (pravá a ľavá komora).
V 5–7% prípadov je infekčná endokarditída komplikovaná infarktom myokardu. Vyskytuje sa vtedy, keď je koronárna artéria blokovaná trombom alebo spazmom na pozadí infekcie. Infarkt myokardu má typické príznaky, často recidivujúci priebeh. vniektorí pacienti majú atypický infarkt vrátane bolesti.

Perikarditída sa vyskytuje zriedkavo, najčastejšie má toxicko-alergickú povahu, prejavuje sa dlhodobou bolesťou v oblasti srdca.

Poškodenie krvných ciev

Cievne lézie pri infekčnej endokarditíde sú rôzne a objavujú sa často. S porážkou malých ciev sa objaví malá vyrážka. Porážka veľkých ciev sa často prejavuje infarktom orgánu, ktorý zásobujú krvou. Najčastejšou (u 55% pacientov) je oklúzia (embólia) ciev sleziny s rozvojom jej srdcového infarktu, ktorá sa prejavuje intenzívnou bolesťou v ľavej hypochondriu, v ľavej bedrovej oblasti. Bolesť môže byť podaná ľavému ramenu, ľavej polovici hrudníka. Niekedy môže byť srdcový infarkt komplikovaný tvorbou abscesu a prasknutia sleziny.

  • Tromboembolizmus renálnych ciev sa pozoruje u 45% pacientov. Prejavuje sa intenzívnou bolesťou v bedrovej oblasti na pravej strane alebo na ľavej strane, ktorá sa dostáva do oblasti slabín. Tam je porušenie močenie, krv sa objaví v moči. Niekedy je srdcový infarkt komplikovaný abscesom obličiek.

    Tromboembolizmus pľúcnej artérie a jej vetiev sa nachádza u 30% pacientov. Existujú intenzívne bolesti na hrudníku, dýchavičnosť, hemoptýza. Tromboembolizmus malých vetiev môže prejavovať epizódy dýchavičnosti, krátkodobé intenzívne bolesti na hrudníku. Možný vývoj pľúcneho abscesu.
    Tromboembolizmus mozgových ciev sa vyskytuje u 15% pacientov a prejavuje sa zhoršenou cirkuláciou mozgu alebo ťažkou mozgovou príhodou s rozvojom.ochrnutie. Niekedy sú mozgové abscesy.


    Poškodenie obličiek

    Vyskytuje sa v rôznych variantoch u všetkých pacientov. Vyskytuje sa ako výsledok glomerulonefritídy, embólie (blokády) renálnych artérií, toxického účinku použitých antibiotík a zlyhania srdca. Prejavuje sa edémom, poškodením moču, zvýšeným krvným tlakom.
    Poškodenie obličiek je závažné, často komplikované akútnym alebo chronickým zlyhaním obličiek, ktoré určuje prognózu ochorenia.

    Porážka nervového systému

    Vyskytuje sa pri blokovaní mozgových artérií, v mozgu sa tvorí absces (hnisavé zameranie). Prejavujú sa bolesťami hlavy a fokálnymi poruchami. Fokálne poruchy sú spojené so zápalovým poškodením určitých oblastí mozgu zodpovedných za určité funkcie (napríklad pohyb v končatinách, citlivosť na teplotu v niektorých častiach tela atď.). Poškodenie týchto oblastí narúša funkciu, za ktorú sú zodpovedné. Symptómy teda môžu určiť lokalizáciu patologického zamerania.

    Šírenie infekcie

    Šírenie (šírenie) znamená šírenie infekcie v celom tele za účasti mnohých orgánov a ich zápalu. Pri infekčnej endokarditíde je diseminácia zvyčajne spojená s infekciou Staphylococcus aureus, prejavujúcou sa meningitídou, abscesom sleziny, pyelonefritídou, osteomyelitídou s príslušnými symptómami.

    Periférne funkcie

    Existuje niekoľko klasických periférnych znakov endokarditídy. Patrí k nim bodové krvácanie (petechiae) na spojivke, ústna sliznica; krvácanie vo forme tmavočervených pruhov v spodnej časti nechtov, Janewayove škvrny (bezbolestné krvácanie s priemerom 1–4 mm na dlaniach a nohách), Oslerove uzliny (malé, bolestivé uzliny, zvyčajne na prstoch a nohách, trvajú niekoľko hodín až niekoľko dní).
    Na dolnej očnej spojivke môže 30 - 50% pacientov vidieť malé erupcie s bielym stredom (symptóm Lukin - Liebman).
    S endokarditídou niekedy dochádza k zafarbeniu kože „káva s mliekom“. Často označená bledosť a žltosť kože, malá cyanóza (cyanóza), najmä ruky, pery.
    Pacienti majú často zmenu v prstových prstenci nechtov: prsty majú formu „paličkových palíc“, nechtov - „okuliarov na hodinky“.
    U 5% pacientov sa artritída vyvíja so vznikom bolesti v kĺboch, opuchoch a sčervenaní kože nad postihnutým kĺbom (napríklad koleno).

    Porážka rôznych orgánov

    Splenické lézie sa vyskytujú u 40–50% pacientov. Možno vývoj infarktu sleziny, jej zvýšenie v dôsledku septického zápalu alebo hyperfunkcie sleziny v reakcii na pôsobenie infekčného agens. Zväčšená slezina môže byť sprevádzaná znížením imunity, porušením zrážanlivosti krvi, znížením hladiny hemoglobínu.

    Poškodenie pečene je spôsobené hepatitídou alebostagnácia krvi v systémovom obehu pri zlyhaní srdca. Hepatitída je predĺžená, bez významnej žltačky a zlyhania pečene.

    Lézie žalúdka, čriev, pankreasu sú veľmi zriedkavé pri infekčnej endokarditíde. Najčastejšie pozorovaná dyspepsia (bolesť, pálenie záhy, poruchy stolice) spojená so zlyhaním obehového systému, komplikácie antibiotickej liečby.

    Liečba endokarditídy

    Jedným z bodov výživy pri endokarditíde je obmedziť príjem soli na 5 g denne.

    Program liečby infekčnej endokarditídy pozostáva z týchto zložiek:

    • Režim.
    • Lekárska výživa.
    • Antibakteriálna terapia.
    • Kontrolovaná hypokoagulácia.
    • Imunomodulačná liečba.
    • Inhibícia proteolytických enzýmov a kinínov.
    • Detoxikačná terapia.
    • Glukokortikoidy.
    • Symptomatická liečba.
    • Chirurgické ošetrenie.

    Režim

    Pacient musí byť hospitalizovaný na terapeutickom alebo reumatologickom oddelení. V čase horúčky je pridelené lôžko. Pri normalizácii teploty, zlepšení celkového stavu a laboratórnych parametrov sa režim postupne rozširuje. Opatrne pridali fyzioterapiu.

    Lekárska výživa

    Spočiatku sa odporúča diéta č. 10, s obmedzením stolovej soli na 5 g denne. Ďalej, ako sa ukazovatele normalizujúzápal a funkcia obličiek sa odporúča spoločný stôl s dostatočným množstvom zeleniny a ovocia.

    Antibakteriálna terapia

    Toto je základom liečby infekčnej endokarditídy.

    Liečba antibakteriálnymi liekmi by mala začať ihneď po diagnostike. Je potrebné používať veľké dávky baktericídnych antibiotík a podávať ich intravenózne. Trvanie liečby antibiotikami má byť od 4 týždňov do 2,5 mesiaca v závislosti od načasovania začiatku liečby.

    Voľba lieku a jeho dávky sa uskutočňuje podľa typu patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká. Ak chcete správne určiť citlivosť mikroflóry, musíte dodržiavať pravidlá:

    • Odoberať krv pred použitím antibiotík vo výške horúčky a zimnice, najmenej 5-krát v priebehu 24 - 48 hodín av závažných prípadoch - každé 2 hodiny.
    • Na štúdiu sa odoberie najmenej 10 ml krvi a zmieša sa s najmenej 100 ml média.
    • Je možné vyšetrovať nie žilovú, ale arteriálnu krv odobratú z femorálnej artérie.

    Pri negatívnych výsledkoch sa odporúča, ak je stav pacienta povolený, zrušiť antibiotiká počas 1-2 dní a znovu odobrať krv.
    V súvislosti s potrebou rýchleho predpisovania antibiotík sa liečba začína bez čakania na výsledok krvnej kultúry. Priraďte penicilíny, aminoglykozidy, cefalosporíny v rôznych kombináciách (zvyčajne kombinácia dvoch liečiv). Po identifikácii patogénu, vhodnénezmení.

    Väčšina antibakteriálnych liekov sa vylučuje obličkami a metabolizuje sa v pečeni, ich dávka sa má upraviť podľa rozsahu poškodenia týchto orgánov.

    Pri absencii účinku antibiotickej liečby by sa malo antibiotikum nahradiť a v závažných prípadoch sa používa kombinácia viacerých liekov. Niektorí vedci sa domnievajú, že antibiotikum je potrebné meniť každé 2 - 4 týždne v dôsledku zníženia jeho účinnosti.
    Pri správnom výbere antibakteriálnej terapie sa účinok prejaví v priebehu 3 - 10 dní. V prvých 3 dňoch by sa malo zlepšiť celkový stav, nálada, chuť do jedla, zníženie horúčky, zimnica, potenie. Do konca prvého týždňa by sa teplota mala vrátiť do normálu alebo klesnúť na subfebril. Chill, krvácanie zmizne. Pri ďalšej liečbe dochádza k poklesu veľkosti pečene a sleziny, zmiznú tromboembolické komplikácie.
    Značný počet pacientov má rezistenciu na antibiotickú liečbu. Môže to byť z týchto dôvodov:

    • Oneskorený nástup liečby.
    • Prítomnosť viacerých patogénov súčasne.
    • Použitie nedostatočných dávok antibiotík.
    • Imunodeficiencia.
    • Vývoj ochorenia v staršom a senilnom veku s rýchlym zovšeobecnením (distribúciou) procesu.
    • Porážka viacerých ventilov.
    • Infekčná endokarditída protetických chlopní.
    • Vývoj ochorenia u jedincov na hemodialýze a injekčne závislých od drog.

    Spôsoby prekonaniarezistencia na antibiotiká:

    • Včasná náhrada antibiotika.
    • Zvýšenie dávky antibakteriálneho lieku, kombinácia 3-4 vysoko aktívnych liekov.
    • Použitie plazmaferézy a hemosorpcie.
    • Imunomodulačná terapia.
    • Použitie malých dávok glukokortikosteroidov (15 mg prednizolónu počas 7-10 dní).
    • Včasná chirurgická liečba.

    Kontrolovaná hypokoagulácia

    V súčasnosti je syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie považovaný za dôležitý faktor pri vývoji septických procesov. Tvorené rôznymi faktormi, mikrotromby a akumulácia buniek v cievach prenášajú infekčné agens, stimulujú imunitné poškodenie cievnych stien. Existuje výrazné porušenie mikrocirkulácie.

    Na zníženie týchto faktorov sa používa zníženie zrážania krvi, hypokoagulácia. Použite heparín v kombinácii s čerstvou zmrazenou plazmou. Používa sa aj antiagreganty (Trental), kyselina nikotínová.

    Imunomodulačná terapia

    Mikrobiálne odpadové produkty, toxíny potláčajú imunitné reakcie. Na rovnaký účinok môže viesť aj pôsobenie antibakteriálnych látok. Preto sa imunomodulačné opatrenia používajú pri liečbe endokarditídy:

    • Podávanie prípravkov pre brzlík s imunotropným účinkom (v priemere 10 injekcií na priebeh).
    • Hemosorpcia a plazmaferéza (3-4 postupy).
    • Pasívna imunizácia(antistafylokoková plazma, antisexpousová plazma, antistafylokokový gama globulín - priemerne 6 infúzií)
    • Normálny ľudský imunoglobulín (5-10 injekcií na priebeh).
    • Ožarovanie ultrafialovou krvou (5 - 7 postupov).
    • Intravaskulárne laserové ožarovanie krvi (sedemnásť sedení).

    Inhibícia proteolytických enzýmov a kinínov

    Vysoká aktivita systému rozkladu proteínov (proteolýza) je charakteristická pre všetky septické procesy, vrátane endokarditídy. Má škodlivý účinok na orgány a tkanivá. Preto, aby sa zabránilo uvoľňovaniu enzýmov a iných biologicky aktívnych látok, sú predpísané antiproteolytické liečivá (Gordox, Kontrykal) až do normalizácie telesnej teploty a zníženia závažnosti intoxikácie.

    Detoxikačná terapia

    Na účely odstránenia toxínov z tela sa používa intravenózna kvapka Hemodezu, Rheopolyglucínu, 5% roztoku glukózy, 0,9% roztoku chloridu sodného atď.

    Liečba glukokortikoidmi

    Pri endokarditíde sa môžu objaviť poruchy imunity. V tomto prípade budete možno potrebovať glukokortikosteroidné hormóny. O vhodnosti ich vymenovania sa diskutovalo už mnoho rokov. V súčasnosti sú hlavné indikácie pre túto skupinu liekov nasledovné:

    • Infekčný toxický šok.
    • Závažné imunokomplexné syndrómy (glomerulonefritída so závažným urinárnym alebo nefrotickým syndrómom, myokarditída).
    • Závažné alergické reakcie na antibiotikum.
    • Sekundárna rezistencia na antibiotickú liečbu.

    Symptomatická liečba

    • Nesteroidné protizápalové lieky sa predpisujú na artikulárny syndróm a na protizápalové účely.
    • S rozvojom zlyhania obehu, diuretík, periférnych vazodilatátorov sa používajú srdcové glykozidy.
    • S rozvojom tromboembolických komplikácií sa vykonáva liečba trombolytikami, antikoagulanciami, protidoštičkovými látkami.
    • Pri anémii sa môžu predpisovať doplnky železa.
    • Keď sa zvýši krvný tlak, predpíšu sa antihypertenzíva.
    • V súvislosti s dlhodobou antibiotickou liečbou sa vykonáva profylaxia a liečba črevnej dysbiózy.
    • Je potrebná multivitamínová liečba.

    Chirurgická liečba

    V niektorých prípadoch, pri endokarditíde, nie je možné vykonať bez chirurgického zákroku na postihnutých chlopniach.

    Účelom chirurgickej liečby je eliminácia intrakardiálnych ložísk infekcie a oprava srdcových chlopní.Je excíziou postihnutého ventilu a jeho nahradením protézou.

    Indikácie pre chirurgickú liečbu endokarditídy:

    • Vývoj a rýchly rast srdcového zlyhania v dôsledku deštrukcie ventilových prvkov.
    • Úplná rezistencia na antibiotickú liečbu počas 2-4 týždňov.
    • Abscesy myokardu alebo chlopnering.
    • Recidivujúca trombóza v cievach životne dôležitých orgánov.
    • Endokarditída protetickej chlopne.
    • Relapse endokarditídy.
    • Relatívna indikácia - veľké pohyblivé porasty (vegetácia) na ventiloch.

    Chirurgická liečba sa vykonáva v časných (2 týždňoch) a neskorých (4-6 alebo viacerých týždňových) obdobiach po liečbe antibiotikami. Až 20% pacientov s infekčnou endokarditídou potrebuje chirurgickú liečbu.
    Okamžitá chirurgická liečba znižuje mortalitu pri infekčnej endokarditíde. Treba však poznamenať, že chirurgické odstránenie zdroja infekcie je účinné len v prítomnosti endokarditídy ako nezávislého ochorenia. Ak je infekčná endokarditída len časťou septického procesu, chirurgická liečba je nepraktická.

    Na ktorý lekár sa má obrátiť

    Infekčná endokarditída je závažné ochorenie, ktoré lieči kardiológ v nemocnici. Ak sú postihnuté orgány postihnuté, často sa vyžaduje dodatočná konzultácia s nefrológom, reumatológom, ortopédom, hepatológom. Infekčná endokarditída sa často vyskytuje u ľudí, ktorí užívajú drogy, musia byť vyšetrení narkológom. Keď sa vyskytnú komplikácie ochorenia, napríklad ruptúra ​​sleziny, je znázornený zásah chirurga. Chirurgický zákrok na ventiloch postihnutých protézou vykonáva kardiochirurg. Treba povedať, že na diagnostiku ochorenia sa nevyhnutne vykonáva echokardiografia a na prístroji vysokej triedykvalifikovanou lekárskou alebo ultrazvukovou diagnózou.