Flegmonózna apendicitída: príznaky a operácia odstraňovania apendicitídy

Jedným z najnebezpečnejších štádií zápalu slepého čreva je flegmonózna apendicitída. S týmto priebehom ochorenia sa množstvo hnisu obsiahnutého v slepom čreve stáva tak veľké, že slepý výhonok je pokrytý hnisavým kvetom a môže sa roztrhnúť, čo komplikujú také život ohrozujúce stavy ako peritonitída alebo sepsa.


Morfologické zmeny a formy flegmonóznej apendicitídy

Sflegmonóznou apendicitídousa serózna membrána a mezentéria slepého čreva zmenia na červenú a stanú sa edematóznymi. Jeho sliznica je tiež edematózna a voľná a sflegmonóznou a ulceróznou apendicitídousa na jej povrchu pozoruje erózia a ulcerácia.

Dodatok zahusťuje a jeho povrch je pokrytý fibrínovým povlakom, ktorý sa môže šíriť do okolitých tkanív peritoneu, slepého čreva a tenkého čreva. V lúmene procesu vermiform je hnisavý kvapalný obsah zelenej alebo sivej farby, ktorý sa môže potiť na povrchapendix vo forme zakalenej a spravidla infikovanej tekutiny. Mikroskopické vyšetrenie tkanív vo všetkých vrstvách odhalí infiltráciu leukocytov a na sliznici sa detegujú oblasti deskvamácie povrchového epitelu.

V niektorých prípadoch sa u pacienta vytvorí empyém apendixu . Pri tomto type flegmonóznej apendicitídy je jeho lumen blokovaný jazvovým tkanivom alebo fekálnym kameňom. Proces vermiform je prudko napnutý kvôli opuchu a v ňom sa určuje oscilačný pohyb tekutiny (fluktuácia). Súčasne sa jeho serózna membrána mení ako v katarálnom štádiu apendicitídy: stáva sa sčervenanou, matnou, ale na nej nie je žiadny fibrínový povlak.

Z lúmenu apendixu do dutiny brušnej môže krvácať sterilný výtok seróznej povahy a keď sa otvorí, z neho sa vyleje veľké množstvo hnisavej tekutiny so štipľavým a plodným zápachom. S empyémom slepého čreva sa zápalový proces zriedka šíri do peritoneu a okolitého tkaniva.

Príznaky a symptómy

Vývoj flegmonózneho zápalu slepého čreva zvyčajne začína niekoľko hodín po katarálnej chorobe a môže byť podozrivý zo zvýšenia intenzity bolesti brucha. Na začiatku útoku pacient nemôže vždy jasne ukázať lokalizáciu bolesti, ale časom sa bolestivé pocity sústredia na pravej strane brucha. S typickým usporiadaním slepého čreva sa bolesť koncentruje v pravej časti bedrovej oblasti aatypické - v oblasti pravej hypochondrium, nad pubis, v panvovej oblasti alebo v dolnej časti chrbta. Cíti sa chorá po celú dobu, môže byť pulzujúca v prírode a zvyšuje sa kýchaním, kašľom alebo smiechom. Intenzita bolesti sa neustále zvyšuje a pacient je nútený nútene nútiť, aby ich zmiernil - ležiac ​​na pravej strane s nohami ohnutými na kolenách a bedrových kĺboch.

U flegmonóznej apendicitídy má pacient aj príznaky závažnej intoxikácie a dysfunkcie tráviaceho systému:

  • bolesti hlavy ;
  • konštantná nauzea ;
  • slabosť;
  • strata alebo nedostatok chuti do jedla;
  • zvýšenie teploty na 38 - 38,5 ° C;
  • tachykardia až 90-100 tepov za minútu;
  • sivobiely alebo sivý na jazyku;
  • suchý jazyk;
  • flatulencia;
  • hnačka alebo zápcha.

Vo všeobecnej analýze krvi sa detegovala leukocytóza 12–20 × 109 /l s posunom leukocytov doľava.

Pri vyšetrení a prehmataní brucha pacienta sa objavia tieto príznaky:

  • oneskorenie pravej iliakálnej oblasti pri dýchaní;
  • napätie brušných svalov v oblasti bolesti;
  • po stlačení brušnej steny a náhlom vysadení ramena prudko stúpa bolesť (symptóm Shchetkin-Blumberg);
  • pri posúvaní ramena cez bielizeň pacienta od klenby klenby po slabiny, dochádza k výraznému zvýšeniu bolesti (symptóm vzkriesenia).

Pretrvávajú aj príznaky katarálnej apendicitídy:

  • zvýšená bolesťpocit, keď sa pacient snaží ležať na ľavej strane (príznak Sitkovského);
  • pri stlačení sigmoidného hrubého čreva ľavou rukou na ľavú bedrovú kosť a trhavom pohybe pravej ruky pozdĺž brušnej steny v pravej časti bedrovej oblasti sa prudko zvyšuje bolesť (Rovzingov príznak);
  • , keď pacient ležal na ľavej strane a prehmatal pravú bedrovú oblasť, bolesť sa zvyšuje (symptóm Bartome-Michelson).

Zvláštne príznaky flegmonálnej apendicitídy možno pozorovať u detí, tehotných žien, pacientov s atypickým umiestnením apendixu a starších pacientov. U tehotných žien môže byť bolesť cítiť nad oblasťou ilia a pri pocite brucha budú charakteristické príznaky menej výrazné. S rozvojom flegmonóznej apendicitídy u malých detí je klinický obraz sprevádzaný bežnými príznakmi, ktoré sú charakteristické pre mnohé detské infekčné ochorenia: náladovosť, letargia, zlá chuť do jedla, vracanie, úzkosť, hnačka a horúčkovitá teplota. U starších pacientov sa príznaky vymažú a nemusia byť sprevádzané horúčkou.

Komplikácie flegmonóznej apendicitídy

Ak sa operácia nevykonáva okamžite, flegmonózna apendicitída môže byť komplikovaná množstvom závažných komplikácií:

  • prelomový dodatok, po ktorom nasleduje peritonitída;
  • apendikulárny absces alebo infiltrácia;
  • intestinálna obštrukcia ;
  • tromboflebitída panvy aleboileálne žily;
  • trombóza a hnisavý zápal žíl pečene;
  • abdominálna sepsa.

Chirurgický zákrok na odstránenie apendicitídy

Ak sa zistí flegmonózna apendicitída, indikuje sa okamžitý chirurgický zákrok na odstránenie slepého čreva (apendektómia). Výskyt charakteristických príznakov zápalu slepého čreva je vždy povinným dôvodom na volanie sanitky. Zavolajte lekára, aj keď pacient dočasne znížil silnú bolesť, pretože takýto príznak môže naznačovať prechod ochorenia do závažnejšieho štádia. Pred lekárskym vyšetrením sa musia dodržiavať tieto pravidlá:

  1. Nejedzte ani nepite.
  2. Neužívajte lieky a lieky proti bolesti, pretože to môže sťažiť diagnostiku.
  3. Na žalúdok neaplikujte vyhrievaciu podložku.
  4. K žalúdku alebo handričke namočenej v studenej vode pripojte nádobu s ľadom.

Odstránenie zápalu slepého čreva sa vykonáva v celkovej anestézii. Spravidla sa uprednostňuje vykonávanie endotracheálnej anestézie, ktorá poskytuje chirurgovi nielen potrebné podmienky na vykonávanie akejkoľvek manipulácie bez obmedzenia jeho pohybov, ale v prípade potreby umožňuje širokú revíziu brušnej dutiny. Pri kontraindikáciách tohto typu anestézie je možné operáciu vykonávať po lokálnej anestézii.

Appendektómiu pre flegmonóznu apendicitídu možno uskutočniť konvenčnými alebo laparoskopickými prostriedkami. Laparoskopická chirurgia je indikovaná, keď niešírenie zápalového procesu na stene slepého čreva.

Laparoskopická apendektómia

Laparoskopickú apendektómiu pre flegmonálny zápal možno vykonať v týchto prípadoch:

  • ak sa zápalový proces nerozšíri do slepého čreva;
  • črevá nie sú ovplyvnené adhéziami;
  • flegmonóznu apendicitídu komplikuje peritonitída, retroperitoneálny flegmon alebo zápalový infiltrát.

Pri vykonávaní tejto minimálne invazívnej apendektómie môžu byť kontraindikované aj nasledujúce faktory: obezita, zvýšené krvácanie, tretí trimester tehotenstva, atypické umiestnenie apendixu a predchádzajúce chirurgické zákroky.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Po vykonaní na brušnej stene tri malé punkcie 5 až 10 cm dlhé (jedna z nich je umiestnená na pupku), kamera a laparoskopické nástroje sú vložené do brušnej dutiny, pomocou ktorej je dodatok odstránený.

Implementácia tohto typu apendektómie má množstvo výhod: pacient po operácii pociťuje menej intenzívnu bolesť, funkcia čreva sa obnoví v kratšom čase, zabezpečí sa kozmetický účinok a zníži sa pobyt pacienta v nemocnici.

Typická apendektómia

Operácia sa uskutočňuje s použitím variabilného šikmého prístupu v pravej oblasti ilia. Dĺžka kožného rezu s tradičnýmAppendektómia je asi 10-12 cm Po spracovaní chirurgického poľa, nasadení sterilného materiálu a rozrezaní kože a podkožného tuku chirurg zastaví krvácanie a vykoná aponeurózu šikmého svalu skalpelom a chirurgickými nožnicami. V hornom rohu operačnej rany sa potom pozdĺž vlákien narezáva vonkajší šikmý sval. Po perimizácii rezu chirurg rozširuje priečne a šikmé svaly s tupými háčikmi, čím vystavuje peritoneum.

Chirurgické pole je opäť pokryté sterilnými gázovými utierkami. Chirurg jemne zdvihne peritoneum pinzetou a vykoná svoju disekciu nožnicami. S pomocou gázy sa tupfer rana suší. Časť gázy je určená na analýzu výtoku z brušnej dutiny na výsadbu na identifikáciu bakteriálnej flóry.

Po preniknutí do brušnej dutiny chirurg zistí slepé črevo a odstráni ho do rany. Ak je táto časť čreva fixovaná adhéziami, potom sú opatrne rozrezané. Súčasne, ak slučky tenkého čreva interferujú s procesom izolácie slepého čreva, sú mediálne odstránené a skúma sa zóna fosílneho otvoru a laterálny kanál.

Obvykle sa dodatok nachádza na kopuli slepého čreva a je ľahko viditeľný v operatívnom poli s slepým črevom. Pri upevňovaní distálnej časti do hlbších vrstiev nie je zobrazený v operatívnom reze, a preto musí chirurg držať úzky mokrý prúžok gázovej vložky alebo hrubú ligatúru pod jej základňou a znížiť slepú kopulučreva do dutiny brušnej.

Nakreslením natiahnutej pásky môže obsluha vidieť zrasty, ktoré narúšajú odstraňovanie nástavca do operačného poľa a narezávajú ho. Ak po týchto manipuláciách lekár nemôže priviesť vermiformný proces do rany, potom postupuje retrográdnou apektomickou technikou.

Pri úspešnom odstránení slepého čreva v rane pomocou svorky sa na mezentérium aplikuje podväzok. Niť je zviazaná tak, že tepna doplnku je nevyhnutne zviazaná. Ak je mezentéria nadmerne edematózna alebo uvoľnená, potom pri aplikácii ligatúry je vopred prešitá, aby sa zabránilo skĺznutiu vlákna.

Po podviazaní sa mezentéria odreže od doplnku po celej svojej dĺžke. Potom chirurg pomocou svorky zviera výstupok na svojej základni a pripája ho tenkým absorbovateľným vláknom (katgut, vicryl atď.). Lekár vykonáva po ustúpení 1-1,5 cm od spodnej časti slepého čreva séro-svalový kruhový steh s použitím syntetickej nite a atraumatickej ihly.

Vo vzdialenosti 0,3-0,5 cm od navrstveného stehu sa aplikuje svorka a dodatok sa odreže. Výsledný pahýľ je ošetrený 5% roztokom jódu, chirurgov asistent ho zachytí anatomickými kliešťami a vloží do kruhového stehu, ktorý je chirurgom dotiahnutý. Plocha kruhového švu je opäť zošitá švom v tvare Z s atraumatickou ihlou a syntetickou niťou. Po zošití sa kopula slepého čreva vráti do brušnej dutiny a ustane.

Chirurgúplne vysušuje brušnú dutinu od potenia výpotku a vykonáva kontrolu na zastavenie krvácania. Na tento účel sa gázový prúžok spúšťa do brušnej dutiny a pri neprítomnosti krvných stôp sa peritoneum uzavrie. Na odstránenie zvyškov tkaniva, infikovaného výtoku a krvi sa chirurgická rana premyje sterilným fyziologickým roztokom. Použitím 2-3 alebo viacerých jednotlivých stehov sa šikmo a priečne svaly zošívajú. Potom sa pomocou syntetických alebo hodvábnych nití zošíva aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu. Na šitie podkožného tuku sa vykonávajú tenké švy a na kožu oddelené hodvábne stehy.

Retrográdna apendektómia

Ak nie je možné uvoľniť slepý výsek v poli rany, chirurgovia používajú retrográdnu techniku ​​apendektómie. V prvom štádiu sa chirurgická rana opatrne prikryje sterilnými obrúskami a pod spodok doplnku sa vloží vlhký úzky pásik gázy. Na základe procesu vermiform uložte dve svorky a odrežte ich medzi sebou. Hrany rezov na oboch stranách sú ošetrené 5% roztokom jódu. Pahýľ slepého čreva je zviazaný a rovnako ako pri typickej apendektómii, je vložený do kruhového stehu a navyše je prišitý stehom v tvare Z s hodvábnou niťou a atraumatickou ihlou.

Po premiestnení a zošití pňa sa do brušnej dutiny zasunie kopula slepého čreva a začnú sa ďalšie operácie: svorky sa aplikujú na mezentériu v stupňoch, z nej sa odreže a vyreže sa. rušeniesvorky časť mesentery ligované a šité. Ďalej sa operácia vykonáva rovnakým spôsobom ako pri typickej apendektómii.

Retroperitoneálna apendektómia

Táto najkomplexnejšia metóda odstraňovania doplnkov sa používa, keď sa apendix nachádza v retroperitoneálnom priestore. Pri identifikácii takého abnormálneho miesta chirurg rozširuje oblasť chirurgického prístupu maximalizáciou riedenia vnútorných priečnych a šikmých svalov a incízie rektálneho puzdra vagíny. Ďalej je obväz gázy pod základňou apendixu a mobilizácia kupoly slepého čreva.

Vykonáva sa paralelná disekcia parietálneho peritoneu laterálneho kanála. Potom chirurg premiestni slepé črevo do stredu brušnej dutiny a preniká do zadnej časti črevného tkaniva, aby izoloval zvyšok apendixu a detegoval jeho artériu. Po konečnom uvoľnení slepého čreva sa liguje artéria a vykoná sa excízia apendixu. Potom chirurg aplikuje kontinuálne šitie na rozrezaný parietálny peritoneum a ukončí operáciu rovnakým spôsobom ako tradičná apendektómia.

Charakteristiky apendektómie s flegmonóznou apendicitídou

Hlavnou črtou apendektómie pri flegmonóznej apendicitíde je možná detekcia efúzie v pravej bedrovej jamke, ktorá sa vytvára v dôsledku zápalu serózneho krytu apendixu. Pri identifikácii tohto procesu, lekár vykonáva počas operácie.zber exsudátu na analýzu na mikroflóre a dôkladne odčerpá fosílnu jamu, panvovú dutinu a pravý bočný kanál. Pri detekcii bahnitého exsudátu kundičkového charakteru sa pacientovi podávajú antibakteriálne liečivá parenterálne.

Ak je chirurg presvedčený o dôkladnom a úplnom odstránení zápalu slepého čreva zapáleného flegmonózou a neprítomnosti viditeľného výpotku, potom môže rozhodnúť o nepočúvaní rany. Ak je v brušnej dutine zakalený výpotok, lekár nastaví drenáž brušnej dutiny a ponechá ju 3-4 dni na zavedenie antibiotík v pooperačnom období.

V prípade flegmonóznej apendicitídy komplikovanej perforáciou sa vykonáva apendektómia so širokým prístupom k chirurgickému poľu, čo uľahčuje úplné odstránenie patologických tkanív a sanáciu brušnej dutiny. Na tento účel sa vykoná otvorenie dutiny brušnej dutiny s nízkym priemerom a po ukončení operácie sa vykoná povinné odvodnenie (v závislosti od závažnosti ochorenia sa môže nainštalovať jeden alebo dva odtoky).


Pooperačné obdobie

Po vykonaní apendektómie sa pacientovi ukáže, že pozoruje mierny režim počas mesiaca a ťažké cvičenie je kontraindikované počas 3 mesiacov. Vystupovať z postele a chodiť po nekomplikovanej flegmonóznej apendicitíde je povolené 6-8 hodín po operácii. Hlavným kritériom pre možnosť takýchto akcií je úplné obnovenie vedomia, dýchanie po celkovej anestézii. S komplikovaným priebehomapendicitída a komplexná operácia, lekár umožňuje pacientovi vystúpiť z postele po normalizácii všeobecného stavu a jeho fyzická aktivita sa postupne rozširuje (pohyby s rukami a nohami v posteli, otáčanie sa na boku, snaha sedieť s podporou atď.). Všetci pacienti, ktorí podstúpili apendektómiu, odporúčali povolania dychové cvičenia a cvičebnú terapiu (ich intenzitu určuje aj lekár).

Na prevenciu zápchy po odstránení flegmonóznej apendicitídy v pooperačnom období a 2-4 týždne po prepustení sa odporúča dodržiavať diétu. Do stravy môžu byť zahrnuté iba potraviny definované lekárom. V prvých dvoch dňoch je spravidla povolené jesť tekuté kaše alebo zeleninové pyré a piť nízkotučný vývar, želé alebo nízkotučný kefír.

Jedlá by sa mali konzumovať v malých porciách, výhodne 5-6 krát denne. Na tretí deň môže menu obsahovať čierny chlieb a malé množstvo masla. Na štvrtý deň, v neprítomnosti kontraindikácií, normalizácie stolice a dobrej všeobecnej pohody, je pacientovi umožnená normálna strava s výnimkou korenených, mastných, nakladaných, vyprážaných, údených a pevných potravín. Je tiež potrebné vylúčiť zo stravy silný čaj a kávu, sódu a pečené pečivo. Po upečení alebo pečení by riad mal byť tekutý, muškátový a mäkký.

V prvých dňoch po operácii sa na bandáž brucha môžu použiť špeciálne pooperačné obväzy. Spravidla sa odporúča ich nosenie.pacientov s vysokým rizikom vzniku pooperačnej hernie.

Pooperačné obväzy sa vykonávajú denne. Využíva antiseptiká a hodnotí proces hojenia. Ak bol pacient vstreknutý do drenáže brušnej dutiny, môžu sa do neho vstreknúť antibakteriálne lieky. Pri nekomplikovanom hojení pooperačnej rany sa švy aplikované na kožu odstránia na 7. alebo 8. deň (ak sa použili absorbovateľné stehy na šitie, stehy sa neodstránia).

V pooperačnom období sú predpísané antibakteriálne látky na prevenciu hnisavých komplikácií. Na tento účel sa môžu použiť nasledujúce lieky: cefazolin, erytromycín, cefantrál atď.

Na zmiernenie bolesti, ktorá často ruší pacienta v prvých dňoch po operácii, sa používajú rôzne lieky proti bolesti, ktorých voľba závisí od závažnosti syndrómu bolesti.

Na ktorý lekár sa má obrátiť

Ak sa objavia bolesti brucha, najmä v jeho hornej časti, ktoré migrujú na pravú iliakálnu oblasť, okamžite by mala byť volaná ambulancia. Lekár sa zaoberá liečbou zápalu slepého čreva. Ak je akútna chirurgická patológia vylúčená, môže byť pacient ponechaný v sledovanej nemocnici, prevedený na urologické, gynekologické, terapeutické oddelenia na liečbu.