Hemolytické ochorenie novorodenca: príčiny, diagnostika, liečba

Hemolytické ochorenie novorodenca (HDN) je ochorenie spojené s inkompatibilitou krvi plodu s materskou krvou. Príčiny tohto stavu, diagnostika a liečba patológie budú opísané v tomto článku.


Dôvody

Nekompatibilita materskej a fetálnej krvi môže byť spojená s Rh faktorom a inkompatibilitou skupín. Je známe, že existujú 4 rôzne krvné skupiny: 0 (I), A (II), B (III) a AB (IV). 85% Európanov má v krvi krvný faktor a 15% európskej populácie je Rh-negatívnych.

HDN v 3-6% prípadov sa vyvíja s Rh inkompatibilitou, keď Rh-negatívna matka vyvíja Rh-pozitívny plod: Rh-konflikt nastáva. Nekompatibilita skupinovými antigénmi (ABO-konflikt) sa vyvíja, keď má plod A (II) gr. krv (2/3 prípady) alebo B (III) (približne 1/3 prípadov) a 0 (I) gr. matkou. Pri skupinovej nekompatibilite je HDN jednoduchšie ako pri konflikte Rh.

Vo všetkých týchto prípadoch majú červené krvinky plodu odlišné antigénne vlastnosti. Ak takéto erytrocyty prekonajú placentárnu bariéru a vstúpia do materskej krvi, organizmus matky začne produkovať protilátky proti týmto erytrocytom.

Ak tieto špecifické protilátky vstúpia do tela plodu, môžuzačať proces ničenia červených krviniek (hemolýza), čo povedie k rozvoju nielen anémie, ale aj žltačky nebezpečnej pre plod.

Senzibilizácia matky (získanie precitlivenosti na špecifický antigén) sa vyskytuje nielen počas tehotenstva: v oveľa väčšom rozsahu sa fetálne červené krvinky dostávajú do materského organizmu počas pôrodu. Riziko vzniku HDN pre prvé dieťa je preto menšie (protilátky sa ešte nevyvinuli v materskom organizme) ako u ďalších detí.

Treba mať na pamäti, že senzibilizácia sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď je tehotenstvo prerušené (potrat alebo vyvolané lekárske potraty), pretože faktor Rh sa tvorí u plodu už od 5. týždňa tehotenstva. Senzibilizácia sa môže vyskytnúť počas transfúzie ženy s Rh-nekompatibilnou krvou (aj keď bola transfúzia vykonaná v ranom detstve).

Zďaleka nie vždy, keď manželia vyvinú krvnú nekompatibilitu RH s napätím miechy u dieťaťa. Dieťa môže zdediť po jednom z rodičov faktora Rh, alebo ho nemusí zdediť.

Preto sa HDN v dôsledku Rh inkompatibility vyvíja v 0,5% narodených detí, zatiaľ čo manželia majú Rh inkompatibilitu 20 krát častejšie. Okrem toho, s nízkou pôrodnosťou, nie každá matka vyvíja tak výraznú senzibilizáciu, takže plod má ťažký HDN. Záležitosti pre rozvoj ochorenia a stupeň priepustnosti placenty.

V prípade výskytu HDN v systéme ABO nemá počet predchádzajúcich tehotenstievhodnoty, pretože senzibilizácia môže prispieť k mnohým faktorom.

Mechanizmus vývoja HDN

Deštrukcia červených krviniek vedie nielen k anémii plodu alebo dojčiat, ale aj k významnému zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvi.Normálne sa nepriamy bilirubín viaže na albumín (typ krvného proteínu) a mení sa na priamy bilirubín.Ale príliš veľa nepriameho bilirubínu, uvoľneného zo zničených červených krviniek, nemá čas viazať sa na krvný albumín a naďalej cirkuluje a zvyšuje krv.

Nepriamy bilirubín je toxický pre nervový systém.Keď dosiahne hladinu nad 340 µmol /l u dojčiat s plným termínom a nad 200 µmol /l u predčasne narodených detí, je schopná preniknúť do hematoencefalickej bariéry a ovplyvniť mozog (primárne kôra a subkortikálne jadrá).V dôsledku toho sa vyvíja bilirubínová encefalopatia alebo jadrová žltačka.

Nepriamy bilirubín nie je nebezpečný len pre nervový systém: je to tkanivový jed, ktorý spôsobuje degeneratívne zmeny v mnohých orgánoch až po smrť buniek.S poškodením pečene v krvi tiež zvyšuje hladinu priameho bilirubínu, vyvíja zhrubnutie žlče, stagnáciu žlčových ciest a reaktívnu hepatitídu.

V dôsledku zničenia erytrocytov sa u dieťaťa vyvinie anémia ako reakcia na výskyt atypických ložísk tvorby krvi.Vo vnútorných orgánoch sa ukladajú produkty rozkladu červených krviniek.Vyvíja sa nedostatok mikroprvkov (meď, železo, zinok atď.).

Symptomatológia

Žltačka je jedným zo znakov HDN.

Existujú tieto klinické formy HDN:

  • Edematózny (najzávažnejšia forma, ktorá sa vyvíja v 2% prípadov), sa vyskytuje v utero, môže viesť k potratu a narodeniu mŕtveho dieťaťa. V prípade progresie vedie k hypoxii, ťažkej anémii, zhoršeným metabolickým procesom, poklesu hladiny krvných bielkovín a opuchu tkaniva. Niekedy sa táto forma nazýva "totálna kvapka plodu".

Plod zomrie v maternici alebo sa dieťa narodí vo veľmi závažnom stave, s ťažkým edémom.

Koža je bledá, žltačka. Dieťa je pomalé, svalový tonus je výrazne redukovaný, veľkosť pečene a slezina je významne , prejavujú sa účinky pľúcneho zlyhania srdca. Hladina hemoglobínu je nižšia ako 100 g /l. V tejto forme zomrú novorodenci do 1-2 dní po narodení.

  • Najčastejšie sa vyvíja ikterická forma v 88% prípadov. Toto je mierna klinická forma ochorenia. Jej hlavnými prejavmi sú: rýchlo a skoro (v prvý deň života, zriedkavo na druhom), ktoré sa prejavujú žltnutím kože, anémiou, zväčšenou pečeňou a slezinou. Charakteristický je oranžový odtieň žltosti. Rastie doslova o hodinu. Čím skôr sa objaví žltačka, tým závažnejší priebeh ochorenia.

S nárastom hladiny bilirubínu, ospalosťou a letargiou dieťaťa sa zvyšuje svalový tonus, objavuje sa monotónny plač. ZvýšenímKoncentrácie nepriameho bilirubínu na kritické parametre (najčastejšie po dobu 3 - 4 dní) vykazujú známky jadrovej žltačky: ťahanie spazmov, vydutie veľkej pružiny, svalové napätie v zadnej časti hlavy, monotónny plač, príznak zapadajúceho slnka (malá časť dúhovky je viditeľná nad dolným viečkom).

Kritická hladina bilirubínu:

- pre 10% dojčiat s celoročným výskytom HDN je nadbytok 340 µmol /l;

- pre 30% detí - nad 430 μmol /l;

- pre 70% novorodencov - viac ako 520 µmol /l.

V zriedkavých prípadoch ani taká vysoká úroveň nepriameho bilirubínu ako 650 μmol /l nevedie k rozvoju žltačky v jadre.

Ak sa dieťa nelieči, môže zomrieť v 3-6 dňoch života. S jadrovou žltačkou v prežívajúcich bábätkách môže dôjsť k porušeniu intelektu až do idiocie, k porušeniu fyzického vývoja.

Do siedmeho až ôsmeho dňa života, na pozadí terapie, sa vyvíja stagnácia žlče: dieťa vyvíja nazelenalý odtieň pleti, tmavé sfarbenie moču a odfarbené výkaly a stúpa priamy bilirubín v krvi. V krvnom teste je anémia, ktorá môže pretrvávať až 2-3 mesiace. Tiež sa zachováva žltnutie kože. Pri absencii poškodenia nervového systému, zotavenie, aj keď dlhé, ale stále úplné.

  • Anemická forma sa vyskytuje v 10% prípadov HDN. Má benígny priebeh. Prejavy ochorenia sa objavujú bezprostredne po narodení alebo v prvom týždni života. V niektorých prípadoch nie je okamžite zistená charakteristická bledosť kože.- 2-3 týždne, už s ťažkou anémiou.

Všeobecný stav dieťaťa trpí málo. Pri vyšetrení sa zistí zvýšenie veľkosti pečene a sleziny. Koncentrácia nepriameho bilirubínu sa niekedy mierne zvyšuje. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

HDN, spôsobený konfliktom v krvnej skupine ABO, sa vyskytuje najčastejšie v miernej forme, ale ak nie je správne diagnostikovaný, môže viesť k bilirubínovej encefalopatii.

Kombináciou Rh-nekompatibility a nekompatibility s ABO, to znamená s dvojitou nekompatibilitou, sa HDN vyskytuje ľahšie ako s izolovaným Rh-konfliktom.

Diagnostika

Existuje pravdepodobnosť prenatálnej (prenatálnej) a postnatálnej (popôrodnej) diagnostiky pravdepodobnosti HDN.

Antenatálna chirurgia sa vykonáva s nekompatibilitou krvi manželov, pričom sa berie do úvahy pôrodnícka a gynekologická anamnéza ženy (potraty, potraty, mŕtve narodeniny, krvné transfúzie). Určuje možnosť imunitného konfliktu.

Antenatálna diagnóza zahŕňa:

  • Počas gravidity sa krv Rh-negatívnej ženy testuje najmenej trikrát na prítomnosť protilátok proti rhesus. Väčší význam nie je množstvo titra protilátok, ale charakter zmeny titra, najmä jeho prudké výkyvy.
  • Pri identifikácii rizika imunitného konfliktu sa plodová voda testuje na stanovenie hladiny proteínu, stopových prvkov (medi, železa), glukózy a imunoglobulínov.
  • Ultrazvuk vám umožňuje potvrdiť vývoj HDN plodu: o tomdôkazy o zhrubnutí placenty a jej rýchlom raste (ako výsledok edému), polyhydramnios, zvýšená veľkosť pečene a sleziny plodu.

Postnatálna diagnostika HDN sa vykonáva s prihliadnutím na:

  • klinické príznaky ochorenia počas prvého vyšetrenia po narodení dieťaťa av dynamike (žltačka, zväčšená slezina a pečeň, anémia);
  • laboratórne testy: zvýšené hladiny nepriameho bilirubínu a jeho zvýšenie, detekciu mladých nezrelých krviniek - erytroblastov zvýšenie počtu retikulocytov v krvi, zníženie dynamiky počet erytrocytov, znížená hladina hemoglobínu pozitívny Coombsov test (detekcia anti-rhesus a anti-erytrocytové protilátky s použitím sérologickej analýzy krvi). Laboratórne štúdie sa vykonávajú v dynamike.

Liečba

Pri liečbe závažných foriem HDN sa uvádza výmena transfúzie čerstvej krvi (nie staršej ako 3 dni) darovanej krvi, aby sa zabránilo zvýšeniu hladiny bilirubínu na život ohrozujúcu koncentráciu (20 mg%). Krvná transfúzia sa vykonáva podľa prísnych indikácií.

Ak existuje riziko vzniku HDN, vykoná sa analýza pupočníkovej krvi. Ak je hladina bilirubínu vyššia ako 3 mg% a Coombsov test je pozitívny, potom sa má transfúzia vykonať okamžite.

Pri absencii analýzy pupočníkovej krvi a existujúceho podozrenia na HDN sa vykonáva Coombsov test a stanovenie hladiny bilirubínu v krvi dieťaťa.

Rh-negatívna krv sa vstrekne do pupočníka cez katéter založený na180-200 ml /kg telesnej hmotnosti novorodenca (čím sa nahradí 95% krvi dieťaťa). Po infúzii sa každých 100 ml krvi vstrekne 1-2 ml glukonátu vápenatého. Aby sa zabránilo infekcii pupočníkovej žily, predpíše sa dieťaťu 3-dňový cyklus antibiotík.

Po 96 hodinách života dieťaťa sa uskutoční transfúzia krvi v závislosti od celkového stavu dieťaťa. S hladinou bilirubínu 20 mg%, ťažkou anémiou a pozitívnym výsledkom Coombsovho testu sa uskutočňuje transfúzia. Ak je vzorka negatívna, potom sa kontroluje ďalší obsah bilirubínu v krvi.

Po transfúzii krvi sa hladiny bilirubínu monitorujú každých 6 hodín. Pri detekcii pokračujúcej hemolýzy sa môže opakovane uskutočňovať transfúzia.

Keď je ABO nekompatibilná, podáva sa krv darcu O (I) skupiny, ktorá neobsahuje protilátky A a B. V prípade vysokej (nad 20 mg%) hladiny bilirubínu v krvi novorodenca sa krvná transfúzia jednej skupiny vykonáva aj v prípade, že medzi rodičmi nie je krvná nekompatibilita.


Prevencia

Anamnéza hrá dôležitú úlohu: ak mali deti narodené v minulosti HDN a titer protilátok sa zvýšil v krvi tehotnej ženy, potom sa po 37 týždňoch tehotenstva ukončí spontánnou stimuláciou alebo cisárskym rezom.

Hlavnou metódou prevencie je intramuskulárna injekcia globulínu obsahujúceho špecifické protilátky proti rhesus bezprostredne po prvom narodení. To zabraňuje senzibilizácii Rh-negatívnej matky Rh-pozitívnym plodom počasnásledných tehotenstiev.

Na ktorý lekár sa má poradiť

Neonatológ a pediater lieči hemolytické ochorenie novorodenca. Ďalej je potrebné pozorovať neurológa, hematológa, konzultácie s genetikom a imunológom.