Megaloblastická anémia: príčiny, príznaky a liečba

Jeden typ anémie je megaloblastická anémia B12 - kyselina listová. Toto ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku narušenia procesu zrenia erytrocytov v dôsledku narušenia syntézy RNA a DNA v bunke, je sprevádzané prítomnosťou veľkého počtu modifikovaných prekurzorov erytrocytov - megaloblastov v kostnej dreni.

Frekvencia megaloblastickej anémie je 9-10% všetkých prípadov anémie. Ovplyvňuje ľudí všetkých vekových kategórií, ale je častejšia u starších ľudí ako u mladých ľudí (4%, resp. 0,1%). Megaloblastická anémia je stav, ktorý môže a má byť liečený. Príčiny, príznaky a liečba tohto ochorenia bude diskutovaná v tomto článku.


Príčiny výskytu a mechanizmus vývoja megaloblastickej anémie

\ t

Príčinou vzniku anémie spôsobenej nedostatkom kyseliny listovej B12 je nedostatok vitamínu B12 (kyanokobalamínu) a kyseliny listovej (vitamín B9) v tele.

Nedostatok kyseliny listovej sa zvyčajne vyskytuje z týchto dôvodov:

  • nedostatočný príjem vitamínov s jedlompri pôste;
  • nedostatočná absorpcia v čreve v dôsledku rôznych ochorení, ako je celiakia a iné enteropatie;
  • čiastočná alebo úplná neprítomnosť tenkého čreva u pacienta v dôsledku resekcie (odstránenie);
  • zvýšená potreba vitamínu B9 počas tehotenstva a laktácie, ako aj v niektorých formách hemolytickej anémie, pri exfoliatívnej dermatitíde alebo v prípade rozsiahlej invázie pásky do difyllobotriázy;
  • jeho zvýšené straty, napríklad počas hemodialýzy ;
  • chronická hepatitída, cirhóza pečene ;
  • chronická pankreatitída ;
  • zneužívanie alkoholu;
  • dlhodobé užívanie niektorých liekov - kombinovaných perorálnych kontraceptív, antikonvulzív, liekov, ktoré spomaľujú metabolizmus.

Príčiny nedostatkov v kyanokobalamíne sú:

  • vegetariánstvo;
  • polypóza alebo rakovina spodnej časti žalúdka;
  • chronická gastritída A;
  • čiastočné alebo úplné odstránenie žalúdka;
  • Zollingerov-Ellisonov syndróm;
  • obdobie gravidity a laktácie;
  • helmintickú inváziu;
  • enteropatia, najmä celiakia;
  • resekcia tenkého čreva;
  • Crohnova choroba ;
  • cirhóza pečene a chronická hepatitída;
  • nedostatok enzýmu - transkobalamínu II.

S nedostatkom v tele vitamínov B9 a B12 je narušená syntéza genetického materiálu, DNA a RNA v bunkách. Väčšina ostatných trpí bunkami kostnej drene aepitel tráviaceho traktu - to znamená bunky s vysokou mierou obnovy. Progenitorové bunky erytrocytov strácajú svoju schopnosť diferencovať (prechod z mladších do zrelších foriem), ale ich cytoplazma sa vyvíja ako predtým: v dôsledku toho sa vytvárajú obrovské bunky, nazývané megaloblasty.

Vitamín B12 vstupuje do ľudského tela všetkými druhmi živočíšnych produktov. Dostáva sa do žalúdka a viaže sa so špeciálnou látkou - gastromukoproteínom, s ktorým sa ďalej pohybuje v tráviacom trakte - do tenkého čreva, kde sa vstrebáva. Denná potreba vitamínu B12 je 3 - 7 mcg. Jeho zásoby sú v pečeni a tvoria 3-5 mg. Potreba kyseliny listovej je vyššia - 100 mcg denne, ale tiež vstúpi do tela viac - so štandardnou diétou - 300-750 mcg. Zásoby vitamínu B9 sú 5 až 10 mg.

Vitamín B12 sa skladá z 2 dôležitých častí - koenzýmov. S nedostatkom prvého je narušená syntéza DNA - narušenie dozrievania erytroidných buniek - vzniká megaloblastický typ tvorby krvi. Okrem červených krviniek je tvorba leukocytov a krvných doštičiek narušená, avšak tieto zmeny sú menej výrazné.

Aj nedostatok prvého koenzýmu vedie k narušeniu syntézy esenciálnej aminokyseliny, metionínu, ktorý je zodpovedný za normálne fungovanie nervového systému. Kvôli nedostatku druhého koenzýmu v tele je metabolizmus mastných kyselín narušený - toxické látky sa hromadia, čiastočne ovplyvňujú miechu - stav sa vyvíja,nazývaný funicular myelosis.

Klinické príznaky megaloblastickej anémie

\ t
U takýchto pacientov sa chuť do jedla zhoršuje a môže sa objaviť averzia k mäsovým potravinám.

Prevažný počet megaloblastických anémií je nedostatočný B12. Klinické prejavy môžu byť kombinované do 4 skupín - príznaky poškodenia zažívacieho traktu, príznaky lanovej myelosy, obehového hypoxického syndrómu, psycho-neurologických porúch. Zvážte viac.

1. Príznaky poškodenia zažívacieho traktu (vyskytujú sa v dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice, poškodenia slizníc horného čreva, nedostatočnej produkcie enzýmov a porúch trávenia a absorpcie potravy spôsobenej týmito zmenami):

  • strata chuti do jedla;
  • úplná averzia k mäsovým potravinám;
  • brnenie a bolesť špičky jazyka, porušenie chuti, „lakovaný“ jazyk - tieto príznaky boli kombinované s termínom atrofický glositída Hyuntera;
  • nauzea, vracanie;
  • Poruchy stolice.

2. Symptómy myelózy laktózy:

  • bolesti hlavy ;
  • brnenie, brnenie, pocit pálenia v koži - parestézia;
  • pocit chladu;
  • pohyblivý, nestály pohyb;
  • pocit necitlivosti v končatinách;
  • letargia v dolných končatinách;
  • obmedzenie motorickej aktivity - paréza a v závažných prípadoch paralýza.

3. Obehový hypoxický syndróm:

  • závažná všeobecná slabosť;
  • únava;
  • dýchavičnosť s malou námahou alebo dokonca v pokoji;
  • tep;
  • rôzna intenzita bolesti v oblasti srdca;
  • bledosť, niekedy žltosť kože.

4. Psycho-neurologické poruchy:

  • podráždenosť;
  • halucinácie;
  • záchvaty;
  • zložitosť vykonávania jednoduchých matematických funkcií.

Choroba zvyčajne prebieha v dvoch štádiách - subklinické a klinické. V prvej fáze nie sú žiadne zjavné známky hypovitaminózy a pacienti sa sťažujú na miernu malátnosť a menšie dyspeptické symptómy. Napriek absencii vonkajších klinických príznakov poklesu obsahu vitamínov v krvi už existuje. Keď sú vitamíny vyčerpané v tele alebo skôr, ale po vystavení silnému provokatívnemu faktoru (napríklad na pozadí psycho-emocionálneho stresu alebo po vážnom chirurgickom zákroku), ochorenie vstúpi do druhého štádia - klinického.

Na pozadí megaloblastickej anémie sa chronické somatické ochorenia zintenzívňujú a aktívne sa rozvíjajú - arytmie anginy pectoris, . objavuje sa opuch.

Za zmienku stojí zvláštnosť priebehu megaloblastickej anémie u starších ľudí. Aj pri dostatočne nízkych hodnotách hemoglobínu je v tejto kategórii pacientov málo sťažností, zatiaľ čo v prípade anémie s nedostatkom železa je zníženie tohto ukazovateľa iba na 110 g /l sprevádzané výrazným zhoršením stavu pacienta a mnohých sťažností.

Diagnóza megaloblastickej anémie

Lekár bude mať podozrenie na prítomnosť anémie v štádiu odberu sťažností, anamnézy a objektívneho vyšetrenia pacienta.
Zaznamenané budú tieto zmeny:

  • bledosť, niekedy žltnutie kože; farba kože pri tomto ochorení v porovnaní s farbou pergamenu;
  • zväčšený lakovaný jazyk;
  • počas auskultácie srdca - zvýšenie jeho kontrakcií - tachykardia, systolický šelest;
  • pri prehmataní brucha - zväčšenie sleziny - splenomegália;
  • na neurologické vyšetrenie - príznaky myelózy.

Vo všeobecnej analýze krvi dochádza k poklesu hladiny hemoglobínu a červených krviniek, čo je zvýšenie farebného indexu nad 1,1 (to znamená, že anémia je hyperchrómna). U niektorých pacientov sa paralelne s erytropoéziou zisťuje trombóza a leukopénia. V krvi sú tiež určené modifikované prekurzory erytrocytov - megaloblasty a makrocyty. Charakteristická je anizocytóza (zmena veľkosti buniek) a poikilocytóza (zmena tvaru). V cytoplazme erytrocytov sú definované špecifické elementy - Kebbotove krúžky a Jollyho teľa. Zaznamenala sa aj retikulocytopénia.

Hladina vitamínov B9 a /alebo B12 v sére je samozrejme nižšia ako normálne hodnoty.
Keďže megaloblastická anémia je často sprevádzaná hemolýzou erytrocytov, hladina železa v sére sa neznižuje, ale je v normálnom rozsahu alebo sa zvyšuje. Z rovnakého dôvodu sa hladina voľného bilirubínu zvyšuje v sére.

Na potvrdenie diagnózy sa vykoná sternálna punkcia. V punktáte sa určila megaloblastická transformácia kostnej drene. Je dôležité, aby ste pred začatím liečby pacientom s vitamínom B12 vykonali punkciu, pretože v priebehu niekoľkých hodín po jeho podaní sa kostná dreň začne vracať do normálu a po 1 - 2 dňoch vymiznú prejavy tvorby megaloblastického typu krvi.

Takmer u všetkých pacientov sa okrem zmien popísaných vyššie stanovili atrofické zmeny v sliznici žalúdka a znížený obsah kyseliny chlorovodíkovej v nej je hypo- alebo dokonca achlorhydria.
Vo všeobecnosti možno celý proces vyšetrenia pacienta na prítomnosť megaloblastickej anémie rozdeliť do troch štádií:

  • Kompletný krvný obraz, ktorý definuje vyššie opísané zmeny charakteristické pre tento typ anémie.
  • Stanovenie obsahu vitamínov B9 a B12, punkcia hrudnej kosti, po ktorej nasleduje vyšetrenie vpichu.
  • Stanovenie kauzálneho faktora anémie - podrobná štúdia údajov o anamnéze, vyšetrenie žalúdka (fibrogastroskopia, stanovenie kyslosti atď.), Črevá, pečeň, stanovenie prítomnosti alebo neprítomnosti hlístových infekcií (výkaly). Objem uskutočnených klinických skúšok je individuálny pre každého pacienta a je určený špecifickou klinickou situáciou.

Liečba megaloblastickej anémie

V prípade, že sa zistí presná príčina - etiologický faktor anémie, hlavným smerom liečby je jeho odstránenie. Môžedegelmentácia (ak sa zistia červy), chirurgické odstránenie polypov alebo iných žalúdočných nádorov, adekvátna liečba črevných ochorení, boj proti alkoholizmu a podobne.

Súbežne s vykonávaním etiologickej liečby by mal pacient venovať veľkú pozornosť výžive. Diéta pacienta s megaloblastickou anémiou by mala zahŕňať dostatočné množstvo mäsa a mliečnych výrobkov, pečene, listovej zeleniny a ovocia.

Podstatou patogenetickej terapie je parenterálne podávanie vitamínu B12 - kyanokobalamínu. Dávka potrebná na liečbu závisí od východiskových hodnôt krvi a pohybuje sa od 200 do 1000 mcg za deň.

Takáto liečba pokračuje až do nástupu hematologickej remisie, to znamená, kým sa neurčí dynamika normalizácie krvných obrazov. Počnúc týmto obdobím sa odporúča, aby sa dávka injikovaného kyanokobalamínu znížila alebo podávala v predchádzajúcom dávkovaní, ale nie každý deň, ale raz za 48 hodín a neskôr - dvakrát týždenne až do normalizácie hladiny hemoglobínu.

Zvyčajne sa prvý príznak hematologickej remisie objavuje 6 - 10 dní po začiatku liečby a predstavuje prudký - až 2-3% - nárast hladiny retikulocytov. Tento jav sa nazýva "retikulárna kríza". V budúcnosti sa hladiny hemoglobínu, erytrocytov a leukocytov a krvných doštičiek postupne vracajú do normálu, index farieb sa znižuje.

Keď sa krvný obraz normalizuje, dávkaKyanokabalamín sa redukuje na udržiavaciu dávku - vstrekuje ho v dávke 100–200 mcg každých 1-2 týždne. Ak je pacientovi diagnostikovaná anémia Addison-Birmer, vitamín B12 sa odporúča pre život.

V niektorých prípadoch ochorenia - napríklad pri už vyvinutej lanovej myelose - sú predpísané vyššie dávky vitamínu B12 - 800-1000 mg každý deň. Znížiť dávku lieku len vtedy, keď sa vráti nielen k normálnym ukazovateľom periférnej krvi, ale tiež úplne zmizne neurologické príznaky tohto stavu.

V ťažkých klinických situáciách - keď je pacient v stave predkomatózy alebo už spadol do kómy - mu boli predpísané krvné transfúzie. Pravidelne sa injikujú premyté červené krvinky. S dokázaným autoimunitným mechanizmom ochorenia (to je prípad mnohých pacientov) sa u pacienta zistilo, že podáva krátko trvajúce glukokortikoidy v minimálnych terapeutických dávkach.

V prípade nedostatku kyseliny listovej sa podávajú prípravky, ktoré ju obsahujú. Denná dávka liečiva je zvyčajne 1 až 5 mg. Spôsob podávania je orálny.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu ochorenia, pacient by mal v budúcnosti predpísať profylaktický cyklus vitamínu B9, pričom jeho dávka je jedna tretina liečby.

Prevencia megaloblastickej anémie

\ t

Medzi opatreniami, ktoré znižujú riziko vzniku tohto typu anémie, je potrebné uviesť racionálnu výživu - jesť dostatočné množstvo potravín obsahujúcich vitamíny B9 a B12, bojovať proti zlým návykom -najmä s alkoholizmom, prevenciou infekcií hlístami, včasnou liečbou chorôb tráviaceho traktu, podávaním vitamínu B12 pacientom po operácii na odstránenie žalúdka alebo tenkého čreva.


Prognóza s megaloblastickou anémiou

Pod podmienkou včasného začatia primeranej liečby je priaznivá prognóza oboch typov megaloblastickej anémie (a B12 a nedostatok folikulov).

Na koho sa má lekár obrátiť

Ak vás vyššie uvedené príznaky obťažujú alebo ste už darovali krv a viete, že máte nejakú anémiu, obráťte sa na svojho praktického lekára. Po ďalšej diagnostike sa pacient s megaloblastickou anémiou obráti na hematológa, ktorý predpisuje liečbu. Často sa tiež vyžaduje konzultácia s neurológom (s lanovou myelozou) a gastroenterológom (s poruchami trávenia). Ako bežná príčina anémie, ochorenia pečene a invázie hlíst sa stávajú odporúčaným vyšetrením špecialistu na hepatológ a infekčné ochorenia. Výživa má veľký význam v liečbe, rada výživu bude užitočná.