Myelóm: príčiny, symptómy a diagnóza

Myelóm je jednou z foriem chronickej leukémie, to znamená nádoru hematopoetického tkaniva. Patrí tiež do podskupiny paraproteinemickej hemoblastózy. Synonymá ochorenia - plazmocytóm, Rustitsky-Kalera choroba. Vyznačuje sa množením buniek buniek kostnej drene - plazmatických buniek - ktoré postupne ničia kosti a spôsobujú zhoršenú syntézu imunoglobulínov.

Myelóm je približne jedna ôsma leukémií, sú to najmä ľudia vo veku 45 - 65 rokov (hoci v mladom veku existujú prípady ochorenia), muži s väčšou pravdepodobnosťou trpia. Každý rok je táto patológia diagnostikovaná u 3 až 5 osôb zo 100 tisíc.


Príčiny a mechanizmy rozvoja chorôb

Príčina ochorenia nie je známa. Predpokladá sa, že základom ochorenia sú vírusy, ktoré za normálnych podmienok nespôsobujú ujmu na zdraví človeka a sú aktivované len pod vplyvom nepriaznivých faktorov.

provokatívne faktory:

\ t
  • fyzikálne: ionizujúce žiarenie, röntgenové žiarenie;
  • chemikálie: výroba (farby a laky); lieky (soli zlata, niektoré antibiotiká);
  • biologické: vírusové infekcie; ochorenie čriev; tuberkulóza ; stres;
  • akýkoľvek chirurgický zákrok.

Pod vplyvom vírusov, ktoré prenikli do buniek v kostnej dreni, tvorí lymfoplazmocytový výhonok patologické plazmatické bunky. Postupne sa množia a nahrádzajú normálne prekurzory krvných buniek. Výsledkom je nedostatok červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek v krvi alebo pancytopénia.

Abnormálne plazmatické bunky vylučujú látky, ktoré stimulujú deštrukciu kostného tkaniva. Okrem toho syntetizujú modifikované imunoglobulíny len s jedným zo známych druhov. Ako viete, všetky imunoglobulíny obsahujú takzvaný ľahký reťazec. Niekedy plazmatické bunky vylučujú len to a tento ľahký reťazec sa vylučuje močom - vyvíja sa Bens-Jonesov myelóm.

Úroveň normálnych globulínov neustále klesá, čo vedie k rozvoju infekčných komplikácií.

Vedci sú presvedčení o dedičnej predispozícii k ochoreniu, pretože je často príbuzný rodine.

Klasifikácia

Rozlišovať medzi miestnymi a difúznymi formami ochorenia.

Miestny môže byť:

  • kosti;
  • extra kosti.

Difúzna forma môže byť:

  • viacnásobné fokálne (ložiská sú v rôznych častiach tela, ale kostná dreň nie je ovplyvnená - u 13% pacientov);
  • difúzne fokálne (zmeny kostnej drene a iných orgánov - u 67% pacientov);
  • difúzna (ovplyvnená je iba kostná dreň - u 20% pacientov).

U 1% pacientov bolo špeciálneformy ochorenia: sklerotizácia (kinematická transformácia kostnej drene), viscerálne (zmena vnútorných orgánov).

V každej fáze ochorenia sa môžu v krvi zistiť myelómové bunky, ale toto nie je povinný znak ochorenia.

Príznaky ochorenia závisia od dvoch faktorov:

  • proliferácia nádorových buniek;
  • sekréciu imunoglobulínov týmito plazmatickými bunkami - špecifickými proteínmi pripomínajúcimi protilátky.

Pri myelóme sa zvyšuje obsah myelomatóznych imunoglobulínov v krvi, zatiaľ čo koncentrácia normálnych imunoglobulínov sa znižuje v dôsledku inhibície funkcie normálnych plazmatických buniek. Zmenené bunky môžu vylučovať IgG (u 46% pacientov) alebo IgA (u 24% pacientov). Tieto formy sú v prejavoch takmer identické.

Približne 20% pacientov má takzvaný Bens-Jonesov myelóm, ďalších 5% má IgD nádor. Tieto dve formy sú sprevádzané poškodením obličiek a ich nedostatočnosťou. Charakteristickým znakom myelómu Bens-Jones je významné uvoľňovanie paraproteínov v moči, takže hladina imunoglobulínov v krvi môže byť normálna. To sťažuje diagnostiku.

V 1% prípadov myelóm neprodukuje imunoglobulíny. Súčasne existujú značné ťažkosti v diagnostike, pretože diagnózu možno potvrdiť len v štúdii kostnej drene, kde zistili zvýšené hladiny plazmatických buniek.

Nakoniec, forma IgM sa nachádza u 4% pacientov v kombinácii s patológiou lymfatických uzlín, sleziny a podobá sa Waldenstromovej makroglobulinémii.Zvláštnosťou tejto formy je pomalá progresia, mierne poškodenie kostí, dobrá odpoveď na liečbu, dlhšia dĺžka života pacientov.

Podľa celkového nádoru (hmotnosť nádoru) existujú tri varianty ochorenia:

  • hmotnosť nádorových buniek je nižšia ako 600 gramov: hemoglobín je nad 100 g /l, vápnik v krvi je v normálnom rozsahu, rádiologické indikátory sú normálne, nízke hladiny paraproteínu myelómu;
  • hmotnosť nádoru od 600 do 1200 g: priemerné hodnoty medzi prvým a posledným stupňom;
  • nádorová hmota je viac ako 1200 g: hemoglobín je menej ako 85 g /l, vápnik v krvi je vyšší ako normálny, proces deštrukcie kostí je výrazný, vysoká koncentrácia paraproteínov.

V každom štádiu sa izolujú substancie A (obličky fungujú normálne) a B (zlyhanie obličiek, zvýšené hladiny kreatinínu v krvi).

Táto klasifikácia pomáha určiť intenzitu chemoterapie a žiarenia pacienta.

Na objasnenie prognózy ochorenia je potrebná klasifikácia v závislosti od miery rastu nádoru:

  • neexistujú žiadne nové ohniská rastu;
  • nové ohniská sa objavujú postupne v priebehu rokov;
  • nárast hmotnosti nádoru nastáva v priebehu niekoľkých týždňov a mesiacov, napriek liečbe.

Príznaky

Po mnoho rokov môže byť myelóm sprevádzaný iba zmenami v krvi, napríklad zvýšením ESR.

Postupne sa objavujú príznaky, ktorých kombinácia naznačuje mnohopočetný myelóm:

  • bolesť kostí;
  • redukcia hmotnosti;
  • horúčka;
  • dysproteinémia v krvnom teste (porušenie pomeru proteínových frakcií - albumínu a globulínu k prudkej prevahe týchto látok)
  • zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov.

Okrem toho sa pacienti sťažujú na slabosť, bolesť kĺbov a chrbtice, nedostatok chuti do jedla a časté zlomeniny.

Časté infekcie dýchacích ciest - bronchitída, pneumónia, ktorá je spojená s inhibíciou tvorby normálnych imunoglobulínov - protilátok. Existuje vysoká pravdepodobnosť amyloidózy s léziou jazyka, srdca, kože a kĺbov, sprevádzaná anémiou. Zvýšila sa viskozita krvi, čo spôsobilo bolesti hlavy.

Pri vyšetrení sa zistí bledosť kože, zvýšená telesná teplota, bolesť pri poklepaní na rebrá, lebka, chrbtica, kĺby. V dôsledku osteoporózy dochádza k poklesu rastu v dôsledku kompresných vertebrálnych fraktúr. Existujú deformity kostí, zväčšenie pečene a slezina. V závažných prípadoch sa chronické zlyhanie obličiek vyvíja s vhodnými prejavmi: intoxikácia, svrbenie, edém, zvýšený krvný tlak.

Diagnostika

Zvýšená ESR môže byť dlhodobo jediným príznakom ochorenia.

Vo všeobecnej analýze krvi sa významne zvýšila rýchlosť sedimentácie erytrocytov, zvýšil sa obsah leukocytov, najmä neutrofilov, zvýšil sa počet monocytov, detegovali sa plazmatické bunky. Okrem tohoobsah hemoglobínu a erytrocytov klesá pri zachovaní normálneho farebného indexu (normochromnej anémie). Počet krvných doštičiek sa tiež môže znížiť.

Ak sa v krvi zistia plazmatické bunky (lymfocyty produkujúce imunoglobulíny) - toto nie je príznakom myelómu, možno ich zistiť aj u zdravého človeka.

Pri všeobecnej analýze moču, bielkovín a valcov sa zistí, s dodatočným výskumom, proteín Bens-Jones. S rozvojom komplikácií v moči sú krv (s renálnym krvácaním), leukocyty a baktérie (s infekciou močových ciest).

Na určenie funkcie obličiek sa podľa Zimnitského predpisuje analýza moču a stanovuje sa aj denná strata bielkovín v moči.

Pri biochemickej analýze krvi sa určujú rôzne poruchy metabolizmu bielkovín a minerálov, ako aj ukazovatele zhoršenej funkcie obličiek: zvýšenie celkového proteínu a gama-globulínov, vápnika, kyseliny močovej, kreatinínu a močoviny.

Viac ako 15% plazmatických buniek sa nachádza v myelograme (punktát kostnej drene), môžu sa detegovať zmenené bunky myelómu, normálne hematopoetické bunky sú zastúpené v menšom počte. Kostná dreň sa získa sternálnou punkciou (prepichnutím hrudnej kosti špeciálnou silnou ihlou) alebo biopsiou trefínu (pričom sa použije stĺpec pozostávajúci z kosti a kostnej drene z ilium, s použitím špeciálneho trefínu).

Diagnóza sa považuje za spoľahlivú, ak má pacient tieto dva príznaky:

  • obsah myelocytov v kostnej dreni je viac ako 15%;
  • infiltrácia plazmatických buniek do trepanátu získaná trepanobiopsiou.

Ak existuje iba jeden z uvedených príznakov, na potvrdenie diagnózy sú potrebné všetky tri z týchto dodatkov:

  • paraproteín v krvi a moči;
  • osteolýzu alebo generalizovanú osteoporózu;
  • plazmatické bunky v krvi.

Keď sa kostná dreň prepichne u 90-96% pacientov, existuje obraz nadmerného množenia myelómových buniek (myelocelulárna proliferácia). S fokálnymi léziami týchto zmien však nemusia byť. Preto normálny obraz kostnej drene nevylučuje diagnózu.

Röntgenové vyšetrenie lebky, rebier a chrbtice. V týchto kostiach sa najčastejšie zistili zmeny v mnohopočetnom myelóme. Rádiografické znaky môžu chýbať pri generalizovanej lézii kostnej drene. V iných prípadoch sa stanovuje osteoporóza (redukcia minerálnej hustoty tkaniva), osteolýza (rozpúšťanie kostného tkaniva), osteoskleróza (zahusťovanie a strata kostnej štruktúry), patologické zlomeniny, ako aj charakteristické „vyrazené“ ložiská deštrukcie kosti.

Okrem toho možno predpísať tieto štúdie:

\ t
  • lumbálna punkcia podozrivých lézií centrálneho nervového systému;
  • ultrazvuk vnútorných orgánov, najmä obličiek;
  • špirálová počítačová tomografia, ktorá umožňuje nájsť ložiská myelómu;
  • zobrazovanie magnetickou rezonanciou, pri ktorom sa vytvára podrobný trojrozmerný obraz nádoru a okolitých tkanív;
  • elektrokardiografia, odhalenie porúch srdcového rytmu pri amyloidóze;
  • biopsia kože alebo sliznice na detekciu paraproteínových usadenín v nich.

Pri myelóme nemožno použiť kontrast obsahujúci jód, pretože môže trvalo poškodiť obličky u takýchto pacientov kombináciou paraproteínov do nerozpustného komplexu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva lymfómom, osteomyelitídou, ako aj ochoreniami spojenými s osteoporózou:

  • starnutie;
  • menopauza;
  • Recklinghausenova choroba ;
  • metastatického karcinómu prostaty;
  • karcinóm štítnej žľazy s kostnými metastázami.

Liečba

Kurzy chemoterapie sú predpísané na potlačenie rastu a množenia nádorových buniek u pacientov s myelómom.

Pri zisťovaní skorého štádia myelómu sa pozorujú pacienti, ktorí začínajú intenzívnu liečbu len s rastom nádorovej hmoty.

Metódy liečby:

  • transplantácia kostnej drene (u starších pacientov je spojená s rizikom závažných komplikácií, preto sa zriedkavo vykonáva, hoci metóda umožňuje úplné vyliečenie);
  • chemoterapia - použitie liekov, ktoré potláčajú množenie nádorových buniek;
  • radiačné ošetrenie veľkých miest, ktoré stláčajú miechu alebo ohrozujú zlomeniny, najmä vo vysokých dávkach;
  • po absolvovaní kurzuchemoterapiou predpísané anabolické steroidy, kalcitonín, vitamín D, bisfosfonáty, regeneráciu kostného tkaniva;
  • antibiotiká na infekčné komplikácie;
  • liečba zlyhania obličiek;
  • chirurgická liečba zlomenín;
  • transfúziu krvi a jej zložiek pri ťažkej anémii (hladina hemoglobínu je nižšia ako 60-70 g /l);
  • fyzioterapeutické cvičenia a telesná aktivita, možné pre pacienta.

Terapia zlyhania obličiek, najčastejšia komplikácia mnohopočetného myelómu:

  • proteínové obmedzenie vo výžive;
  • ťažké pitie;
  • diuretiká;
  • Činidlá znižujúce kreatinín;
  • enterosorbenty;
  • relácie hemodialýzy ;
  • transplantácii obličky.

Prevencia chorôb sa nevyvinula.


Komplikácie a prognóza

Nasledujúce komplikácie sú možné u mnohopočetného myelómu:

  • zlomeniny kostí v dôsledku ich deštrukcie;
  • kompresia miechy s veľkým nádorovým nádorom s poškodenou funkciou zodpovedajúcich orgánov;
  • pneumónia, pyelonefritída a iné infekčné komplikácie, ktoré sú priamou príčinou úmrtia pacientov;
  • anémia a krvácanie až po hemoragický syndróm a krvácanie zo žalúdka, čriev, maternice, nosa;
  • paraproteinemická kóma - ireverzibilná dysfunkcia mozgu spôsobená jej namáčaním myelómovými imunoglobulínmi;
  • chronické zlyhanie obličiek.

V počiatočnom štádiu ochorenia, \ tak nádor nerastie, priemerná dĺžka života sa môže merať v rokoch. Ak sa začal rast myelómu, aj na pozadí včasnej liečby, priemerná dĺžka života je 2-2,5 roka (od niekoľkých mesiacov do 10 rokov).

Na ktorý lekár sa má poradiť

Všeobecný lekár často navrhuje myelóm pri skúmaní krvného testu, ale vo všeobecnosti je toto ochorenie liečené hematológom. Okrem toho, pri vývoji komplikácií v liečbe pacienta, ortoped-traumatológ (pre zlomeniny), nefrolog (pre zlyhanie obličiek), pulmonologist (pre pneumóniu), neurológ (pre poškodenie nervového systému).