Nosokoková pneumónia: patogény, charakteristika priebehu a liečba

Nosocomiálna (nemocničná, nozokomiálna) pneumónia je špeciálnou formou pneumónie, ktorá sa vyznačuje výskytom nových zmien v pľúcnom tkanive 2 a viac dní po hospitalizácii. Tieto zmeny musia byť potvrdené röntgenovým vyšetrením a musia byť kombinované s novo identifikovanými klinickými príznakmi potvrdzujúcimi ich infekčnú, a nie inú povahu.

Nozokomiálna pneumónia je jednou z troch najčastejších infekcií v nemocničnom prostredí (častejšie len infekcia pooperačných alebo iných rán, ako aj urologické infekcie). Toto ochorenie sa vyskytuje pomerne často - u 1 zo 100-200 pacientov liečených v ústavnej starostlivosti. Je to nebezpečné, pretože infekcia, ktorá „žije“ v nemocniciach, je spravidla vysoko odolná voči antibakteriálnym liekom, čo je voči mnohým z nich necitlivé. V tejto súvislosti mnohí pacienti s nozokomiálnou pneumóniou, žiaľ, zomierajú - podľa rôznych zdrojov, úmrtnosť sa pohybuje od 10 do 80%.

Dozviete sa o príčinách nozokomiálnej pneumónie, vlastnostiach jej príznakov, princípoch diagnostiky a liečby v našom článku.


Zobrazenia

U jedincov s mechanickou ventiláciou sa môže vyvinúť pneumónia spojená s ventilátorom.

Rozlišujú sa tieto typy nemocničnej pneumónie:

  • Čoskoro. Vyvíja sa do 5 dní od hospitalizácie osoby. Spôsobená podmienečne patogénnou mikroflórou orofarynxu - hemofilného bacilu, stafylokokového pneumónia, zlatého stafylokoka citlivého na meticilín. Tieto mikroorganizmy sú spravidla citlivé na tradičné antibiotiká používané na liečbu pneumónie a ochorenie samotné je pomerne priaznivé a primerane reaguje na liečbu.
  • Neskoré. Vyskytuje sa po 6 a viac dňoch od momentu hospitalizácie. Je spôsobená priamo mikroflórou nemocnice s pomerne vysokým rizikom prítomnosti vysoko virulentných (schopných vyvolať ochorenie) a multirezistentných (necitlivých voči mnohým antibiotikám) mikroorganizmov: pseudomonas, acinetobacter a ďalšie. Prognóza tejto formy pneumónie nie je tak priaznivá ako u skorej.
  • Súvisiace s ventilátorom. Ide o špeciálnu formu nemocničnej pneumónie. Vyskytuje sa len u osôb s umelým pľúcnym vetraním za predpokladu, že v čase intubácie nemali príznaky zápalového procesu v pľúcnom tkanive.

Pri každom novom dni strávenom na mechanickej ventilácii sa pravdepodobnosť vzniku nozokomiálnej pneumónie zvyšuje o 1%.

Príčiny

Nozokomiálna pneumónia sa vyvíja z týchto dôvodov:

  • Gram-negatívne baktérie, ako sú črevné a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus a ďalšie, zohrávajú hlavnú úlohu vo vývoji tohto ochorenia. Sú to práve tí, ktorí vo viac ako polovici prípadov sú zasiatí pacientovým výtokom z dýchacích ciest.
  • V tretine prípadov sa pôvodcom meticilínu rezistentného Staphylococcus aureus stáva kauzatívny agens.
  • Zostávajúcich 10 - 30% prípadov nozokomiálnej pneumónie je spôsobených anaeróbmi, baktériami, ktoré nepotrebujú kyslík (fuzobaktérie a bakteroidy), a približne 5% sú legionely (tento typ pneumónie je zvyčajne spôsobený infekciou systémov zásobovania vodou a klimatizačných zariadení týmto mikroorganizmom). a postupuje ako masívna epidémia).
  • V niektorých prípadoch je nozokomiálna pneumónia svojou povahou vírusová. Spravidla to môže byť spôsobené respiračným syncytiálnym vírusom, vírusmi chrípky A a B, ako aj ľuďmi s prudko oslabeným imunitným systémom ( infikovaným HIV, ktorí trpia inými druhmi imunodeficiencie) - cytomegalovírus.

Rizikové faktory pre intrahospodársku pneumóniu

Obvykle sú rozdelené do týchto skupín:

  1. Faktory súvisiace so stavom organizmu ako celku:
      \ t
    • vek;
    • závažný priebeh ochorenia, s ktorým osoba išla do nemocnice;
    • závažné sprievodné ochorenia.
  2. Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť kolonizácie orofaryngu a žalúdka mikroorganizmami, ktoré spôsobujú nozokomiálnu pneumóniu:
    • pobyt pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti;
    • nedodržiavanie techník terapeutických a /alebo diagnostických postupov, aseptických a antiseptických pravidiel;
    • nedostatočné ošetrenie rúk lekárskeho personálu a zariadení nachádzajúcich sa v blízkosti pacienta;
    • pacienti užívajúci antibiotiká a lieky, ktoré znižujú kyslosť žalúdka.
  3. Faktory prispievajúce k refluxu (návrat potravy zo žalúdka do pažeráka a ústnej dutiny) a odsávanie (vstup potravy alebo obsah orofaryngeálnych tkanív do dýchacích ciest):
    • umelé pľúcne vetranie;
    • nazogastrickú trubicu;
    • tracheotómia;
    • dlhý pobyt pacienta v horizontálnej polohe na chrbte.
  4. Faktory, ktoré bránia úplnému uvoľneniu spúta z dýchacích ciest:
      \ t
    • užívanie morfínu a podobných liekov;
    • intubácia pacienta;
    • dlhodobé obmedzenie jeho mobility (imobilizácia).

Klinické prejavy, znaky priebehu

Vzhľadom na to, že stav pacientov, ktorí dostávajú ústavnú liečbu, podstúpili operáciu, spočiatku ťažkú ​​(môžu dokonca zostať v kóme), príznaky komunitnej pneumónie nie sú vždy okamžite zistené, sú vymazané. Toto spravidla sťažuje diagnostiku a oddialenie formulácie správnej diagnózy.

Mnohí všakpacienti môžu byť z toho stále podozriví, najmä s určitým druhom opatrnosti v súvislosti s touto patológiou. Pacient s vedomím sa môže stretnúť s nasledujúcimi zmenami stavu:

  • horúčka;
  • kašeľ - znovuobjavený alebo zosilnený v posledných dňoch;
  • zvýšená dyspnoe ;
  • bolesť v hrudníku;
  • množstvo výtoku spúta sa zvyšuje a /alebo mení jeho vzhľad a charakter (stáva sa hustejším, nazelenalým, s nepríjemným zápachom).

Ak je osoba v bezvedomí a nemôže sa sťažovať, lekár bude upozornený nasledujúcimi príznakmi:

  • horúčka;
  • zvýšenie tepovej frekvencie, tepovej frekvencie;
  • zvýšené dýchanie ;
  • bledosť alebo cyanóza (modrastý nádych) kože.

Komplikácie

Nozokomiálna pneumónia môže byť komplikovaná takýmito život ohrozujúcimi stavmi:

Zásady diagnózy

Najdôležitejšou diagnostickou metódou je rádiografia pľúc.

Diagnostika "nozokomiálne pneumónie" je stanovená na základe sťažností pacientov, dáta anamnestických (jeho pobytu v nemocnici po dobu 48 hodín alebo viac), objektívne vyšetrenie dáta (zrýchlenie srdcového tepu sa, BH, príznaky nedostatku kyslíka v krvi a ), laboratórne a inštrumentálne metódydodatočná diagnostika.

Pacientovi sa zvyčajne predpisuje:

  • kompletný krvný obraz (budú sa objaviť príznaky zápalového procesu - zvýšenie hladiny leukocytov, bodových neutrofilov (tyčiniek), ESR, možno naopak je pokles počtu leukocytov);
  • zloženie krvného plynu (bude diagnostikovaný pokles parciálneho tlaku kyslíka);
  • analýza spúta vrátane bakposevu (veľký počet leukocytov, mikroorganizmov, ktoré spôsobili ochorenie);
  • pulzná oxymetria (menej ako 90% kyslíka v krvi);
  • rádiografia hrudných orgánov (odhalia sa novo sa objavujúce fokálne infiltratívne zmeny);
  • počítačová tomografia (v pochybných prípadoch, keď sú röntgenové údaje nedostatočné).

Diagnostické kritériá

Na diagnostikovanie „nozokomiálnej pneumónie“ bude lekárovi pomáhať objavenie sa ohnísk tmavnutia alebo príznakov infiltrácie v pľúcach a najmenej dvoch z nasledujúcich príznakov:

  • horúčkovitá telesná teplota (38 ° C a vyššia);
  • zvýšenie množstva bronchiálneho hlienu (spúta);
  • PaO2/FiO2˂ 240 (RaO2je parciálny tlak kyslíka v krvi, FiO2je podiel kyslíka vo výdychu chorý vzduch);
  • zvýšený kašeľ, frekvencia dýchania, auskultácia (počúvanie s fonendoskopom) pľúc - lokálny krepitus (vrzanie, chrumkanie), dýchanie priedušiek, vlhké rory;
  • pri všeobecnom krvnom teste je koncentrácia leukocytov nižšia ako 4,0 * 109 /l alebo viac 12,0 * 109/l, počet tyčiniek - viac ako 10%;
  • hnisavé hlien.

Diferenciálna diagnostika

Ak má osoba, ktorá dostáva liečbu v nemocnici, je pri vedomí alebo v bezvedomí, vyššie uvedené príznaky, lekár má za úlohu správne ju interpretovať a stanoviť správnu diagnózu. Nozokomiálna pneumónia je závažná choroba, ale iné, nie menej nebezpečné, nosologické metódy majú podobné prejavy. Dôležité je odlíšiť ich od seba, vylúčiť choroby s podobnými príznakmi. Diferenciálna diagnóza by sa teda mala vykonávať s takýmito ochoreniami:

Zásady zaobchádzania

Nemocničná pneumónia je bezpodmienečnou indikáciou na okamžité začatie liečby antibiotikami. Tieto lieky sú základom liečby takýchto pacientov. Oneskorenie začatia liečby antibiotikami iba o 4 hodiny významne zvyšuje riziko úmrtia.

Ak neexistuje ohrozenie života pacienta, antibiotikum sa predpisuje na princípe eskalácie. To znamená, že na začiatku liečby je mu podávaný liek s relatívne úzkym spektrom účinku (lekár navrhuje možné patogény a predpisuje liek, na ktorý sú potenciálne citlivé). Ak sa na pozadí takejto liečby nezlepší stav pacienta, liekzmena - predpísať antibiotikum so širším spektrom účinku.

Počas prvých dní terapie rastú v laboratóriu kultúry kauzatívnej baktérie a stanovuje sa jej citlivosť na rôzne antibakteriálne lieky. Ak empirická (jedna, ktorá je predpísaná takmer náhodne) terapia nedáva požadovaný účinok, potom sa nabudúce zmení liečivo na základe výsledkov výsadby, na ktorú sú najcitlivejšie baktérie pacienta.

Ak je pacient na začiatku vo vážnom stave, oneskorenie primeranej liečby je nebezpečné pre jeho život. Preto, spočiatku aj pred výsledkami výsadby, je mu predpísané antibakteriálne lieky, ktorých spektrum účinku pokrýva maximálny počet možných patogénov. Po identifikácii patogénu sa liečivá menia (ak je to potrebné) pre iných - s úzkym spektrom účinku, vzhľadom na citlivosť mikroorganizmov pacienta na ne.

V závislosti od predpokladaného pôvodcu môže byť pacientovi predpísaná antibakteriálna liečba nasledujúcich farmakologických skupín:

  • cefalosporíny generácií III-IV;
  • karbapenémy;
  • aminoglykozidy;
  • sulfónamidy.

Častejšie ako jeden liek sa predpisuje, ale kombinácia niekoľkých z rôznych skupín.

Ak je pneumónia spôsobená hubami alebo vírusmi, predpisujú sa vhodné lieky - fungicídne alebo antivírusové.

Na dosiahnutie najrýchlejšieho možného účinku sa antibiotikum najprv podávaiv. Keď sa stav pacienta zlepší, prejde na intramuskulárne podávanie lieku a vezme ho vo forme tabliet.

Trvanie liečby antibiotikami pre nozokomiálnu pneumóniu je tradične 2-3 týždne. V prípade superinfekcie (opätovná infekcia, nová vlna ochorenia) je rozšírená tak, aby stabilizovala stav človeka. Adekvátna liečba vedie k zlepšeniu stavu pacienta už na 5. až 6. deň ochorenia.

Účinnosť liečby sa hodnotí po troch dňoch od jej nástupu. Jeho hlavnými kritériami sú redukcia na normalizáciu telesnej teploty, zníženie srdcovej frekvencie a BH, ako aj regresia iných symptómov intoxikácie.

Okrem etiologickej liečby (liečba antibiotikami) sú predpísaní pacienti s intrahospitalálnou pneumóniou:

  • detoxikačná terapia (intravenózna (infúzia) fyziologického roztoku, reamberínu a iných liekov);
  • bronchodilatátory;
  • hliinové riedidlá (mukolytiká);
  • antipyretiká;
  • bronchoalveolárny výplach (podávanie antiseptických roztokov do priedušiek, lúhovanie viskózneho hustého spúta z ich lúmenu);
  • tracheálna aspirácia (odsávanie z priedušnice hrubého viskózneho výboja);
  • inhalácie mukolytík, antiseptík a iných liekov (v súčasnosti sa tento postup vykonáva pomocou špeciálnych zariadení - nebulizátorov );
  • imunoglobulíny (na zvýšenie imunity u ťažko chorých pacientov);
  • fyzikálna terapia;
  • dychové cvičenia.

Ak to umožňuje stav osoby na základnom ochorení, prejavuje sa aktívny motorický režim - pomáha zlepšovať prietok krvi v pľúcach a tele ako celku a znižuje riziko stagnácie krvi.


Prevencia, prognóza

Aby sa znížilo riziko stagnácie krvi v pľúcach, pacient by sa mal čo najskôr prepnúť do aktívneho režimu.

Nozokomiálna pneumónia je veľmi závažné ochorenie, ktoré často vedie k smrti. Nie je však vždy vetou! Výsledok priamo závisí od mnohých faktorov: všeobecný stav osoby, komorbidity, včasnosť diagnózy, virulencia patogénu a jeho citlivosť na antibiotiká, správnosť liečby.

Prognóza pre seniorov, senilných pacientov trpiacich závažnými somatickými ochoreniami, imunodeficiencia, podstúpenie komplexných chirurgických zákrokov, ktorí sú dlhodobo v kóme, s dýchacími prístrojmi, je bohužiaľ nepriaznivá. V iných prípadoch existuje pravdepodobnosť výrazného zlepšenia stavu pacienta až po úplné uzdravenie.

Preventívne opatrenia na rozvoj nozokomiálnej pneumónie sú nasledovné:

  • prevencia vzniku chronických ohnísk infekcie u ľudí, a ak už existujú, ich včasná rehabilitácia;
  • dodržiavanie hygienických a hygienických opatrení, pravidiel asepsis a antiseptík v nemocnici;
  • maximálnu možnú včasnú aktiváciu pacientovpo chirurgickom zákroku alebo po akútnom období iných ochorení;
  • v prípade predĺženého odpočinku na lôžku - dychové cvičenia (často sa odporúča, aby pacienti nafúkli balóny);
  • pravidelné adekvátne WC orofaryngu, nosohltanu ťažkých pacientov, stimulácia expektorácie spúta;
  • vyvýšená hlava lôžka pacienta.

Na ktorý lekár sa má obrátiť

Prejavy nemocničnej pneumónie sa môžu vyskytnúť po prepustení pacienta, najmä ak je hospitalizácia krátkodobá. V týchto prípadoch je potrebné poradiť sa s lekárom alebo pulmonológom. V budúcnosti sa na liečbe takéhoto pacienta podieľa špecialista na infekčné choroby, špecialista na fyzioterapiu, klinický farmakológ, anestéziológ a resuscitátor a mnoho ďalších lekárov.