Obliterujúca endarteritída (tromboangitída) ciev dolných končatín: príčiny, symptómy, liečba

Obliterujúca endarteritída (inak, tromboangiitis obliterans, Vinivarter-Burgerova choroba) je zápalové ochorenie, ktoré postihuje krvné cievy (a artérie a žily) stredného a malého kalibru lokalizovaného v horných a dolných končatinách najvzdialenejšie (distálne). Vyvíja sa v priebehu rokov, charakterizovaný chronickým progresívnym priebehom. Nebezpečnou chorobou je, že postihuje hlavne mužov v produktívnom veku, a ak sa neliečia, skôr alebo neskôr vedie k gangréne postihnutej oblasti, a teda k amputácii končatín a invalidite.

Rozsiahle štúdie prevalencie Vinivarter-Burgerovej choroby sa bohužiaľ neuskutočnili. V Španielsku v období 1982-1990. vyskytlo sa približne 11 prípadov na každých 100 tisíc pacientov. Teraz je táto patológia diagnostikovaná u 2,5-6,5% pacientov s vaskulárnymi ochoreniami dolných končatín a častejšie ju trpia ľudia v krajinách juhovýchodnej Ázie, Blízkeho východu, Japonska, Južnej Ameriky a tiež východnej Európy.

Informácie o tom, prečo a ako sa vyvíja tromboangiitída obliterans, sa dozviete o symptómoch, princípoch diagnostiky a taktiky liečby tohto ochorenia z nášho článku.


Historické pozadie

Cievne ochorenia, ktoré viedli ku gangréze končatín, boli opísané starými gréckymi učencami Thucydidesmi viac ako 400 rokov pred nl. Ale až po mnohých storočiach, už na konci XIX storočia, odborníci začali vážne študovať pôvod gangrény u mladých mužov a navrhli, aby vznikli v dôsledku uzavretia lúmenu ciev. Rakúsky chirurg Alexander von Vinivarter teda predpokladal, že príčinou gangrény je primárny zápalový proces v stene krvných ciev, čo prispieva k tvorbe krvnej zrazeniny, blokovaniu lúmenu a narušeniu prietoku krvi. V roku 1878 ten istý lekár opísal klasický klinický obraz tohto ochorenia.

O niečo neskôr, na začiatku 20. storočia, chirurg z Rakúska Leo Burger vykonal sériu klinických a anatomických štúdií, počas ktorých zistil, že vaskulárna trombóza v mnohých prípadoch vedie k zápalu cievnej steny v kombinácii so zvýšenou viskozitou a zrážanlivosťou krvi. On tiež dospel k záveru, že patologický proces ovplyvňuje nielen tepny, ale aj žily, a dal chorobe názov "tromboangiitis obliterans."

Neskôr sa venovala veľká pozornosť štúdiu povahy tejto patológie. Rôzni vedci v rôznychTieto roky ponúkli spoločnosti alergické, neurogénne, kortiko-orgánové teórie a teóriu hyperadrenalémie. V druhej polovici 20. storočia bola imunologicky potvrdená možnosť autoimunitného charakteru obliterujúcej endarteritídy.

Príčiny a mechanizmus rozvoja

98% osôb trpiacich obliterujúcou endarteritídou sú silní fajčiari.
​​

Presné príčiny obliterujúcej endarteritídy dnes nie sú úplne jasné. Vedci však predložili niekoľko predpokladov, z ktorých niektoré sú viac než prijateľné.

Predpokladá sa teda, že primárne spojenie je dedičná predispozícia, prítomnosť určitých ľudí v tele určitých antigénov histokompatibility (HLA-systémy) sú mediátormi v imunologických reakciách. Výsledky výskumu ukazujú, že takmer 80% jedincov, u ktorých sa zistilo, že B5 antigén HLA systému sa vyvíja tromboangiitis obliterans.

Stojí za zmienku, že nie všetky osoby s genetickou predispozíciou k rozvoju tejto choroby skutočne ochorejú. Pre jeho realizáciu je teda potrebný dlhodobý účinok provokujúcich faktorov na špecifický organizmus. Najviac im hrozí fajčenie tabaku. Podiel ťažkých fajčiarov medzi pacientmi s obliterujúcou endarteritídou sa stále zvyšuje na 100.

V praxi sa dokázalo, že ak osoba, ktorá ich trpí, nezastaví fajčenie, výsledkom jeho choroby bude amputácia. Žiadna liečba neposkytne pozitívny výsledok, ak pacient túto závislosť neodstráni. niektorízložky tabakového dymu (najmä oxid uhoľnatý, kotinín a glykoproteínový antigén) zvyšujú alergickú náladu organizmu, narúšajú štruktúru a funkcie endotelových buniek (líni cievnu stenu zvnútra), ako aj reologické vlastnosti krvi (stáva sa hustejšou a viskóznejšou, pomaly prúdi cievy).

Iné rizikové faktory:

  • infekcie;
  • hypotermia;
  • psycho-emocionálny stres;
  • intoxikácia;
  • 59) zranenia;
  • alergické ochorenia.

Patologický proces začína viacerými medzerami vo vnútornej elastickej membráne ciev. V miestach roztrhnutia cirkulujúcich imunitných komplexov sa akumuluje imunoglobulín G a niektoré ďalšie látky, aktivuje sa imunita. Séria patofyziologických mechanizmov, ktoré nasledujú, vedie k lokálnym alebo rozšíreným poruchám obehového systému.

Biologicky aktívne látky, ktoré sa tvoria počas vyššie uvedených procesov, ovplyvňujú stenu cievy, čo spôsobuje jej proliferatívny zápal, zvyšuje jeho priepustnosť a prispieva k akumulácii krvných doštičiek a neutrofilov na nej, čo spôsobuje zúženie cievy. Zriedkavo sa vyvinie nekróza krvných ciev.

Ako je uvedené na začiatku článku, postihnuté sú artérie a žily stredného a malého kalibru, ako aj mikrocirkulačné systémy.

Imunologické zmeny v cievnej stene vedú k opuchu vnútornej výstelky, zápalovému zhutneniu. Výsledkom zápalu sú lokálne zmeny prietoku krvi, tkanivamajú nedostatok kyslíka. V tejto súvislosti sa podiel koagulačných a antikoagulačných faktorov krvných zmien mení, čo vedie k tvorbe krvných zrazenín.

Klinický obraz

Najviac muži mladého veku - od 18 do 40 rokov - trpia obliterujúcou endarteritídou. Zvyčajne sú postihnuté distálne úseky hlavných ciev dolných končatín av štvrtine prípadov horných končatín. Menej často sa do patologického procesu podieľajú cievy hlavy, krku, vnútorných orgánov a srdca.

Ak patologický proces ovplyvňuje povrchové žily končatín, ostro sa prejavuje, často po infekčnom ochorení, poranení alebo prepracovaní. Spolu s bolesťou kňučajúceho charakteru pozdĺž žil, ktoré sú vizuálne zhrubnuté, je koža nad nimi silná, opuchnutá. Pacient je znepokojený ťažkosťami v nohách, akoby boli naplnené niečím, ako aj pálením a svrbením, zvýšením telesnej teploty na subfebrilné hodnoty. Tromboflebitída je "migračná" v prírode, ovplyvňuje jednu časť cievy, potom inú.

Choroba sa môže vyskytovať rôznymi spôsobmi. Existujú také možnosti pre jeho tok:

  1. Akútne, malígne. Rozvíja sa vo veku od 18 do 25 rokov, rýchlo napreduje av období 3-12 mesiacov nadobúda systémový charakter.
  2. Subakútna, zvlnená. Vyznačuje sa striedaním období remisie a exacerbácie, ktoré môžu byť úplne odlišné.
  3. Chronické. Choroba postupne postupuje v priebehu rokov. Častejšiesa vyvíja u osôb v dospelom veku - 30-35 rokov. Vyskytuje sa najvýhodnejšie, často v kombinácii s aterosklerózou.

Aj v priebehu choroby sa rozlišujú dve štádiá: spastická a organická.

  1. Spastická fáza, ktorá je tiež funkčná, prebieha asymptomaticky. Pacienti sa sťažujú na znecitlivenie dolných končatín, svrbenie, prerušované chladenie, ťažkosť v týchto oblastiach, ich chilliness. Rýchlo sa unavujú, spravidla pod vplyvom fyzickej aktivity alebo iných provokujúcich faktorov. Pacienti zriedkavo venujú pozornosť všetkým týmto symptómom, pretože nie vždy sa obťažujú a vyskytujú sa len periodicky. Niekedy sa vyskytuje neintenzívna bolesť v končatinách a nevyjadrená intermitentná klaudikácia. Zmeny v cievach v tomto štádiu sú iba počiatočné a stále reverzibilné, ale postupne sa zhoršujú, a ak sa neliečia, vedú osobu do ďalšieho štádia ochorenia.
  2. Stupeň obliterácie alebo organický je sprevádzaný príznakmi regionálnej ischémie, to znamená prudko narušeným prietokom krvi a s tým spojeným nedostatkom kyslíka v tkanivách postihnutej oblasti. Príznaky sú:
    • zvýšená únava postihnutých končatín;
    • ich zvýšená citlivosť na účinky chladu;
    • zhoršené potenie;
    • necitlivosť;
    • prerušovaná klaudikácia.

Objektívne sa znižuje teplota tkanív na postihnutej ploche, ruší sa potenie, mení sa farba a rast vlasov a nechtov. Ich turgor a elasticitatkanivá. Koža je zriedená, ľahko zložená v záhybe, podkožné tkanivo, svaly nôh a chodidiel sú atrofované. Pacient berie na vedomie časté pustulózne ochorenia tejto časti tela. V pokročilých štádiách prebieha atrofia aj kostnej štruktúry dolnej časti nohy a chodidla.

Ďalší vývoj patologického procesu je charakterizovaný výskytom povrchových vredov na koži a neskoršími vredmi s následnou tvorbou gangrény. Pacient si všimne intenzívnu bolesť v oblasti vredov, ktorá mu vadí aj v pokoji. Sú ľahko infikované a prakticky nemôžu byť konzervatívne.

Aj v neskorých štádiách Winivarter-Burgerovej choroby sú postihnuté lymfatické cievy a dochádza k paralýze kapilár. To je sprevádzané sfarbením tkanív (cyanóza) nôh a dolných končatín a rozvojom vlhkej gangrény, ako aj výraznými príznakmi intoxikácie tela až po sepsu.

Existujú 4 stupne ischémie končatín:

  • I - subklinické prejavy sprevádzajúce spastické štádium ochorenia;
  • II - prerušovaná klaudikácia;
  • III - bolesť končatín v pokoji;
  • IV - nekrotické vredy v postihnutej oblasti.

Zásady diagnózy

V prípade Winivarter-Burgerovej choroby je pulzácia na chrbtovej tepne nohy prudko oslabená.

Lekár bude mať podozrenie na diagnózu obliterácie endarteritídy na základe sťažností a anamnézy (znaky vývoja ochorenia a života všeobecne) pacienta.

Potom bude držaťPreskúmanie cieľa, vrátane:

  • vyšetrenie (detekuje atrofické zmeny v tkanivách distálnych končatín, zmeny farby kože a zníženie telesnej teploty v tejto oblasti a prípadne už vredový defekt alebo oblasti nekrózy);
  • palpácia (redukcia elasticity turgoru a tkaniva, ostré oslabenie pulzácie dorzálnej artérie chodidiel, tibiálnych, poplitálnych, radiálnych a /alebo ulnárnych artérií).

Laboratórna diagnostika

Zmeny v testoch na tromboangiitis obliterans sú nešpecifické. Môže sa vyskytnúť:

  • zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu ;
  • zvýšenie hladiny seromkoidu, fibrínu, kyseliny sialovej, haptoglobínu v krvi;
  • zvýšenie hladín imunoglobulínov G a M v krvi;
  • zvýšenie krvných hladín cirkulujúcich imunitných komplexov;
  • v imunologickej štúdii, detekciu antigénov HLA systému;
  • v koagulograme - zvýšená zrážanlivosť krvi, agregácia krvných doštičiek.

Instrumentálne diagnostické metódy

Pacient môže byť predpísaný:

  • komplexný ultrazvuk so stanovením krvného tlaku v dolnej a hornej tretine nohy a stehna a výpočet indexu členkového a brachiálneho indexu;
  • duplexné skenovanie (uskutočňované v prípade pochybností o priechodnosti jedného alebo druhého segmentu tepny pred operáciou, ako aj v niektorých iných situáciách);
  • selektívna rádioaktívna angiografia (lenpred nadchádzajúcou operáciou);
  • perkutánne stanovenie napätia kyslíka na nohe (pacient leží alebo sedí, senzor je fixovaný v prvom interdigitalálnom intervale chrbta chodidla; ak je napätie kyslíka menšie ako 30 mm Hg. v prípade kyslíkového napätia menšieho ako 10 mmHg vyžaduje chirurgický zákrok).

Zásady zaobchádzania

Liečba pacientov s obliterujúcou endarteritídou nie je ľahká úloha. Môže zahŕňať konzervatívne a chirurgické metódy, ambulantné, lôžkové a sanatóriá. Liečba je predpísaná individuálne, v závislosti od charakteristík patologického procesu u konkrétneho pacienta, ako aj od množstva súvisiacich skutočností.

Primárnym bodom liečby je úplné ukončenie fajčenia. Iba tak sa zabezpečí účinnosť ďalších opatrení a zabráni sa progresii patologického procesu.

Liečba spastického štádia

Pacient dostáva terapiu v poliklinike, to znamená ambulantne. Môže byť priradený k:

  • lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (agapurín, trental);
  • vazodilatátory (kyselina nikotínová);
  • antispasmodiká (no-shpa, papaverín);
  • vitamíny skupiny B (Milgamma, Neyrobion);
  • pre mentálne poruchy - antidepresíva, trankvilizéry, sedatíva.

U týchto pacientov sa tiež preukázalofyzioterapia, najmä:

  • diatermia na spodnej časti chrbta;
  • diadynamickú terapiu (DDT) v dolnej časti chrbta a nôh;
  • radón, kúpeľ z ihličnatých perličiek a sírovodíkov;
  • aplikácie bahna v dolnej časti chrbta;
  • cvičenie.

Úprava organického stupňa

Pacientovi sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu.

Priamo závisí od stupňa ischémie. Jej stupeň II teda podlieha ambulantnej liečbe, po ktorej nasledujú pravidelné pravidelné prehliadky a vyšetrenia na posúdenie progresie patologického procesu.

Pacientovi môžu byť predpísané všetky lieky uvedené vyššie, plus solcoseryl, escuzane, pipolfen, prednizón a iné, v závislosti od klinickej situácie.

Je mu tiež predpísané infúzie reopolyglukínu (400 ml denne v priebehu 10 infúzií).

V remisii - sanatórium ošetrenie v strediskách kaukazského ministerstva vody alebo iné - s balneoterapiou a terapiou bahnom.

III.

Pacienti sú predpísaní:

  • masívna protizápalová liečba (pulzová terapia glukokortikoidmi);
  • lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (trental);
  • disagreganty (lieky, ktoré znižujú krvné zrazeniny, riedenie krvi - kardiomagnyl, zvonkohry a iné);
  • antikoagulanciá - v závislosti od výkonu koagulogramu;
  • infúzie reopoliglukínu so solcoserylom a trentalom;
  • dlhodobá epidurálna blokáda s trimecainom (efektívne zlepšenie regionálneho prietoku krvi);
  • v neskorom štádiu ochorenia - dlhodobé intraarteriálne infúzie roztokov novokaínu, glukózy, reopolyglucínu, antibiotík, trentalu, solkoserylu, vitamínov B atď.
  • na kritickú ischémiu, vazaprostan (20 alebo viac intravenóznych infúzií v dávke 60 mcg na deň).

Pri migrujúcej tromboflebitíde sa môže pacient odporučiť:

  • lokálna liečba (striedanie obkladov s levomekolom alebo levosínom s alkoholovými obkladmi s masťou heparínu);
  • venoprotektory (lieky, ktoré zlepšujú metabolické procesy v žilovej stene - troxevasin, escuzane a ďalšie);
  • antikoagulanciá;
  • protidoštičkové činidlá;
  • infúzia reopoliglukínu so solcoserylom a trentalom.

Chirurgická liečba

Ukazuje sa, že pacienti v organickom štádiu tromboangiitídy obliterans obsahujú 3 typy operácií:

  • rekonštrukčné (cieľom je obnovenie priechodnosti tepny; ukázané, ak je lézia segmentová);
  • paliatívna (zmiernenie stavu pacienta, predĺženie života);
  • nosenie orgánov (amputácia postihnutej končatiny alebo jej časti).

Jednému pacientovi môže byť súčasne pridelených niekoľko operácií rôzneho typu.


Prevencia a prognóza

Prognóza obliterujúcej endarteritídy, ak pacient odmietol fajčiť, je priaznivá. Títo pacienti sú zvyčajne dobríreagujú na liečbu a ich kvalita života sa výrazne zlepšuje. Bez adekvátnej liečby sa gangréna vyvíja u 7 z 10 pacientov do 3 rokov. Môže dôjsť k úmrtiu spôsobenému poškodením črevných ciev, pľúcnej embólie a infekčných komplikácií.

Hlavným preventívnym opatrením je úplné zastavenie fajčenia.

Na ktorý lekár sa má poradiť

Ak je podozrenie na šikmú endarteritídu, je potrebná konzultácia s angiológom a vaskulárnym chirurgom. Okrem toho je vymenované vyšetrenie kardiológa, flebologa, špecialistu na ultrazvuk USDG, imunológa.


Záver

Obliterujúca endarteritída je chronické ochorenie postihujúce najvzdialenejšie časti strednej a malej artérie a žily končatín. Neustále napreduje. Vyskytuje sa vtedy, keď existuje genetická predispozícia a vystavenie tela nepriaznivému faktoru - tabakovému dymu.

Prejavuje sa bolesťou v postihnutej časti končatiny, intermitentnou klaudikáciou a ischémiou okolitého tkaniva.

Základom diagnózy sú metódy inštrumentálneho výskumu - ultrazvuk, duplexné skenovanie, angiografia.

Liečba v závislosti od štádia ochorenia môže byť konzervatívna, chirurgická alebo komplexná. Konzervatívna liečba zahŕňa liečivá, ktoré zlepšujú periférnu cirkuláciu a metabolizmus v cievnej stene. Objem chirurgického zákroku sa môže líšiť od obnovenia priechodnosti postihnutého segmentu tepnyamputácia končatín.

D. m. N., prof. Astvatsatryan A.V. prednášky o obliterujúcej endarteritíde:

O obliterácii endarteritídy v programe „Žiť zdravo!“ S Elenou Malyshevovou (pozri str. 34:37)