Priamo pôsobiace antikoagulanciá: indikácie a kontraindikácie. Prehľad fondov

Antikoagulanciá sú jednou zo skupín liekov, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v krvných cievach. V závislosti od mechanizmu účinku sú tieto lieky zvyčajne rozdelené do dvoch podskupín: priame a nepriame antikoagulanciá. Nižšie hovoríme o prvej skupine antikoagulancií - priamej akcii.


Systém zrážania krvi: základná fyziológia

Zrážanie krvi je kombináciou fyziologických a biochemických procesov zameraných na zastavenie krvácania, ktoré začalo skôr. Toto je obranná reakcia.organizmu, zabraňuje masívnej strate krvi.

Koagulácia krvi prebieha v dvoch fázach:

  • primárna hemostáza;
  • enzymatická koagulácia.

Primárna hemostáza

Na tomto komplexnom fyziologickom procese sa podieľajú tri štruktúry: cievna stena, centrálny nervový systém a krvné doštičky. Keď je poškodená cievna stena a začne krvácanie, hladké svaly nachádzajúce sa v jej okolí okolo miesta perforácie sú stlačené a cievne kŕče. Povaha tejto udalosti je reflex, to znamená, že nastane nedobrovoľne, po príslušnom signáli nervového systému.

Ďalším krokom je adhézia (priľnavosť) krvných doštičiek na miesto poškodenia cievnej steny a ich agregácia (zlepovanie) spolu. Po 2-3 minútach sa krvácanie zastaví, pretože miesto poranenia je upchaté krvnou zrazeninou. Tento trombus je však stále voľný a krvná plazma v mieste poranenia je stále tekutá, takže za určitých podmienok sa môže vyvinúť krvácanie s novou silou. Podstatou ďalšej fázy primárnej hemostázy je, že krvné doštičky prechádzajú radom metamorfóz, v dôsledku čoho sa z nich uvoľňujú 3 faktory zrážania krvi: ich interakcia vedie k vzniku trombínu a začína množstvo chemických reakcií - enzymatická koagulácia.

Enzymatická koagulácia

Keď sa v oblasti poškodenia cievnej steny objavia stopy trombínu, kaskáda reakcií interakcie faktorov koagulácie tkaniva s krvou,Ďalší faktor sa javí ako tromboplastín, ktorý interaguje so špecifickou substanciou protrombínu za vzniku aktívneho trombínu. K tejto reakcii dochádza aj za účasti vápenatých solí, pričom trombín interaguje s fibrinogénom a vytvára sa fibrín, ktorý je nerozpustnou látkou - zrazenina vlákien.

Ďalšou fázou je kompresia alebo retrakcia krvnej zrazeniny, ktorá sa dosiahne jej zhutnením, stláčaním, čo vedie k oddeleniu priehľadného kvapalného séra.
Poslednou fázou je rozpustenie alebo lýza predtým vytvoreného trombu. Počas tohto procesu vzájomne pôsobia mnohé látky a výsledkom je prítomnosť enzýmu fibrinolyzínu v krvi, zničenie fibrínového vlákna a jeho premena na fibrinogén.
Stojí za zmienku, že niektoré z látok, ktoré sa podieľajú na procesoch zrážania, sa vytvárajú v pečeni s priamou účasťou vitamínu K: nedostatok tohto vitamínu vedie k zhoršeným procesom zrážania.

Indikácie a kontraindikácie použitia priamo pôsobiacich antikoagulancií

\ t

Užívajte drogy tejto skupiny v týchto situáciách:

  • na zabránenie tvorby krvných zrazenín alebo na obmedzenie ich lokalizácie počas rôznych chirurgických zákrokov, najmä na srdci a krvných cievach;
  • v prípade progresívnej angíny pectoris a akútneho infarktu myokardu ;
  • s embóliou a hlbokou žilovou trombózou a periférnymi artériami, cievamimozog, oči, pľúcne tepny;
  • s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou;
  • aby sa zabránilo koagulácii krvi pri viacerých laboratórnych vyšetreniach;
  • na udržanie zníženej zrážanlivosti krvi počas hemodialýzy alebo kardiopulmonálneho bypassu.

Každý z priamo pôsobiacich antikoagulancií má svoje vlastné kontraindikácie, najmä:

  • hemofília ;
  • hemoragická diatéza;
  • krvácanie z akéhokoľvek miesta;
  • zvýšená vaskulárna permeabilita;
  • subakútna bakteriálna endokarditída ;
  • onkologická patológia alebo ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu ;
  • leukémie - akútne a chronické ;
  • anémie - hypo- a aplastické ;
  • akútna srdcová aneuryzma;
  • závažné poškodené funkcie pečene a obličky;
  • alergické reakcie.

Odporúča sa, aby sa pri predpisovaní týchto liekov veľmi oslabeným pacientom, počas tehotenstva, počas prvých 3 - 8 dní po pôrode alebo pri operácii, v prípade vysokého krvného tlaku, postupovalo opatrne.

Klasifikácia antikoagulancií s priamym účinkom

\ t

V závislosti od vlastností štruktúry a mechanizmu pôsobenia sú lieky tejto skupiny rozdelené do 3 podskupín:

  • nefrakcionované heparínové prípravky (heparín);
  • prípravky s nízkou molekulovou hmotnosťou heparínu (Nadroparin, \ tDalteparin a ďalší);
  • heparinoidy (Sulodexide, pentosan polysulfát);
  • priame inhibítory trombínu - hirudínové prípravky.

Nefrakcionované heparínové prípravky

Hlavným zástupcom tejto triedy liekov je samotný heparín.
Antitrombotický účinok tohto lieku spočíva v schopnosti jeho reťazcov inhibovať hlavný krvný koagulačný enzým, trombín. Heparín sa viaže na koenzým - antitrombín III, v dôsledku čoho sa tento viaže aktívnejšie na skupinu faktorov zrážania plazmy, čo znižuje ich aktivitu. So zavedením heparínu vo veľkej dávke tiež inhibuje konverziu fibrinogénu na fibrín.

Okrem uvedeného má táto látka niekoľko ďalších účinkov:

  • spomaľuje agregáciu a adhéziu doštičiek, leukocytov a erytrocytov;
  • znižuje stupeň vaskulárnej permeability;
  • zlepšuje krvný obeh v priľahlých plavidlách, kolaterály;
  • znižuje spazmus cievnej steny.

Heparín sa vyrába vo forme injekčného roztoku (1 ml roztoku obsahuje 5 000 U účinnej látky), ako aj vo forme gélov a mastí na miestne použitie.

Heparín sa podáva subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.

Liek účinkuje rýchlo, ale, bohužiaľ, relatívne krátko - s jedinou intravenóznou injekciou začne pôsobiť takmer okamžite a účinok trvá 4-5 hodín. So zavedením svalového efektu sa vyvíjaza pol hodiny a trvá až 6 hodín, s podkožným počas 45-60 minút a do 8 hodín.

Heparín sa často predpisuje samostatne, ale v kombinácii s fibrinolytikami a protidoštičkovými látkami.
Dávky sú individuálne a závisia od povahy a závažnosti ochorenia, ako aj od jeho klinických prejavov a laboratórnych parametrov.

Účinok heparínu sa musí monitorovať stanovením parciálneho tromboplastínového času aktivovaného APTT - aspoň raz za 2 dni počas prvého týždňa liečby a potom menej často - raz za 3 dni.

Keďže vývoj hemoragického syndrómu je možný na pozadí zavedenia tohto lieku, mal by sa podávať len v nemocničnom prostredí pod neustálym dohľadom zdravotníckeho personálu.
Okrem hemorágií môže heparín vyvolať rozvoj alopécie, trombocytopénie, hyperaldosteronizmu, hyperkalémie a osteoporózy.

Lioton, Linoven, Thrombophob a iné sú topické heparínové prípravky. Používajú sa na profylaxiu, ako aj na komplexnú liečbu chronickej venóznej insuficiencie: zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v žilách dolných končatín a tiež redukujú opuchy končatín, eliminujú ich závažnosť a znižujú závažnosť bolesti.


Preparáty heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou

Ide o lieky novej generácie s vlastnosťami heparínu, ale s radom prospešných vlastností.Inaktiváciou faktora Xa je pravdepodobnejšie, že znížia riziko vzniku krvných zrazenín, zatiaľ čo ich antikoagulačná aktivita je menej výrazná, a preto je menej pravdepodobné, že sa objavia krvácania. Okrem toho sú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou absorbované lepšie a trvajú dlhšie, to znamená, že na dosiahnutie tohto účinku je potrebná menšia dávka liečiva a menší počet injekcií. Okrem toho spôsobujú osteoporózu a trombocytopéniu len vo výnimočných prípadoch, veľmi zriedkavo.

Hlavnými predstaviteľmi heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sú Dalteparin, Enoxaparín, Nadroparin, Bemiparin. Zvážte každý z nich podrobnejšie.

Dalteparin (Fragmin)

Koagulácia krvi sa mierne spomaľuje. Potláča agregáciu, prakticky neovplyvňuje adhéziu. Okrem toho má do určitej miery imunosupresívne a protizápalové vlastnosti.
K dispozícii vo forme injekčného roztoku.

Liečivo sa injikuje do žily alebo subkutánne. Intramuskulárna injekcia je zakázaná. Dávkovanie podľa schémy, v závislosti od ochorenia a závažnosti pacienta. Pri použití dalteparínu je možné zníženie hladiny krvných doštičiek v krvi, rozvoj krvácania, ako aj lokálne a všeobecné alergické reakcie.
Kontraindikácie sú podobné kontraindikáciám iných liekov zo skupiny priamo pôsobiacich antikoagulancií (uvedených vyššie).

Enoxaparín (Clexane, Novoparin, Flenox)

Po subkutánnom podaní sa rýchlo a úplne vstrebáva do krvi. Maximálna koncentráciaoslavuje po 3-5 hodinách. Polčas eliminácie je viac ako 2 dni. Vylučuje sa močom.

K dispozícii vo forme injekčného roztoku. Spravidla sa injikuje subkutánne do oblasti brušnej steny. Podávaná dávka závisí od ochorenia.
Vedľajšie účinky sú štandardné.
Nepoužívajte tento liek u pacientov náchylných na bronchospazmus.

Nadroparin (Fraxiparin)

Okrem priameho antikoagulačného účinku má tiež imunosupresívne a protizápalové vlastnosti. Okrem toho znižuje hladinu β-lipoproteínov a cholesterolu v krvi.
Subkutánne absorbované takmer úplne, maximálna koncentrácia lieku v krvi sa zaznamenáva po 4-6 hodinách, polčas je 3,5 hodiny s primárnym a 8 až 10 hodín s opakovaným podávaním nadroparínu.

Spravidla sa zavádzajú do vlákna brucha: subkutánne. Frekvencia podávania je 1-2 krát denne. V niektorých prípadoch sa používa intravenózny spôsob podávania pod kontrolou parametrov zrážania krvi.
Predpísané dávky v závislosti od patológie.
Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú podobné vedľajším účinkom iných liekov v tejto skupine.

Bemiparín (Cybor)

Má výrazný antikoagulačný a mierny hemoragický účinok.

Subkutánne sa liek rýchlo a úplne vstrebáva do krvi, kde jeho maximálna koncentrácia nastáva po 2-3 hodinách. Polčas liečiva je 5-6 hodín. Čo sa týka spôsobu chovu dnesžiadny informačný deň.

Forma uvoľnenia - injekčný roztok. Spôsob podania je subkutánny.
Dávkovanie a trvanie liečby závisia od závažnosti ochorenia.
Vyššie sú uvedené vedľajšie účinky a kontraindikácie.

Neodporúča sa používať liek súčasne s inými antikoagulanciami, nesteroidnými protizápalovými liekmi, systémovými glukokortikoidmi a dextránom: všetky tieto lieky zvyšujú účinok bemiparínu, ktorý môže spôsobiť krvácanie.

Heparinoidy

Ide o skupinu mukopolysacharidov polosyntetického pôvodu, ktorá má vlastnosti heparínu.
Prípravky tejto triedy pôsobia výlučne na faktor Xa bez ohľadu na angiotenzín III. Majú antikoagulačný, fibrinolytický a lipid-znižujúci účinok.

Spravidla sa používajú na liečbu pacientov s angiopatiami spôsobenými zvýšenou hladinou glukózy v krvi: v prípade diabetes mellitus. Okrem toho sa používajú na prevenciu trombózy počas hemodialýzy a počas chirurgických zákrokov. Používajú sa aj pri akútnych, subakútnych a chronických ochoreniach aterosklerotickej, trombotickej a tromboembolickej povahy. Zvýšenie antianginózneho účinku liečby pacientov s angínou (to znamená zníženie závažnosti bolesti). Hlavnými predstaviteľmi tejto skupiny liekov sú sulodexín a pentosan polysulfát.

Sulodexín (Wessel Due F)

K dispozícii vo forme kapsúl a roztokupre injekcie. Odporúča sa podávať intramuskulárne 2-3 týždne, potom sa užíva perorálne ďalších 30-40 dní. Priebeh liečby je 2 krát ročne a častejšie.
Na pozadí užívania lieku sú možné nauzea, vracanie, bolesť žalúdka, hematómy v mieste vpichu injekcie a alergické reakcie.
Kontraindikácie sú bežné pri liekoch obsahujúcich heparín.

Pentosan Polysulfate

Uvoľňovacou formou je potiahnuté tablety a injekčný roztok.
Spôsob podávania a dávkovanie sa líšia v závislosti od charakteristík ochorenia.
Pri požití sa absorbuje v malom množstve: jeho biologická dostupnosť je iba 10%, v prípade subkutánneho alebo intramuskulárneho podania je biologická dostupnosť 100%. Maximálna koncentrácia v krvi sa zaznamenáva do 1-2 hodín po požití, polčas je rovný dňom alebo viac.
Inak je liek podobný iným liekom antikoagulačnej skupiny.

Hirudínové prípravky

Látka vylučovaná slinnými žľazami pijavice, hirudín, je podobná prípravkom heparínu a má antitrombotické vlastnosti. Jeho mechanizmus účinku je viazať sa priamo na trombín a ireverzibilne ho inhibovať. Má čiastočný účinok na iné faktory zrážania krvi.

Nie je to tak dávno, kedy boli vyvinuté lieky na báze hirudínu Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, ale nedostali sa do nich rozsiahle použitie, preto neboli doteraz nahromadené žiadne klinické skúsenosti s ich používaním.

ChcemeSamostatne hovoríme o dvoch relatívne nových liekoch s antikoagulačným účinkom - to je fondaparín a rivaroxaban.

Fondaparín (Arixtra)

Toto liečivo má antitrombotický účinok selektívnou inhibíciou faktora Xa. Akonáhle je fondaparín v tele, viaže sa na antitrombín III a niekoľkokrát zvyšuje neutralizáciu faktora Xa. Výsledkom je prerušenie koagulačného procesu, netvorí sa trombín, preto sa tromby nemôžu tvoriť.

Po subkutánnom podaní sa rýchlo a úplne vstrebáva. Po jednorazovej injekcii lieku sa po 2,5 hodinách zaznamená jeho maximálna koncentrácia v krvi. V krvi sa viaže na antitrombín II, ktorý určuje jeho účinok.

Vylučuje sa hlavne nezmeneným močom. Polčas je 17 až 21 hodín v závislosti od veku pacienta.

K dispozícii vo forme injekčného roztoku.

Spôsob podania je subkutánny alebo intravenózny. Intramuskulárne sa neuplatňuje.

Dávka lieku závisí od typu patológie.

Pacienti so zníženou funkciou obličiek vyžadujú úpravu dávky lieku Arikstra v závislosti od klírensu kreatinínu.

Pacienti s výrazným znížením funkcie pečene, liek sa používa veľmi opatrne.
Nemal by sa používať súčasne s liekmi, ktoré zvyšujú riziko krvácania .

Rivaroxaban (Xarelto)

Ide o liek s vysokou hodnotouselektivita účinku proti faktoru Xa, ktorý inhibuje jeho aktivitu. Vyznačuje sa vysokou biologickou dostupnosťou (80-100%), keď sa užíva perorálne (to znamená, že sa dobre absorbuje v gastrointestinálnom trakte, keď sa užíva perorálne).

Maximálna koncentrácia rivaroxabanu v krvi sa zaznamená 2-4 hodiny po jednorazovej dávke.

Vylučuje sa z tela v polovici močom, polovica výkalmi. Polčas je v rozmedzí 5-9 až 11-13 hodín v závislosti od veku pacienta.

Forma uvoľňovania - tablety.
Požitie bez ohľadu na jedlo. Rovnako ako u iných priamych antikoagulancií, dávkovanie lieku sa líši v závislosti od typu ochorenia a jeho závažnosti.

Rivaroxaban sa neodporúča u pacientov liečených niektorými antifungálnymi alebo HIV liekmi , pretože môžu zvýšiť koncentráciu Xarelta v krvi, čo môže spôsobiť krvácanie.

Pacienti so závažným poškodením funkcie obličiek vyžadujú úpravu dávky rivaroxabanu.
Ženy v reprodukčnom veku by mali byť počas obdobia liečby týmto liekom spoľahlivo chránené pred tehotenstvom.

Ako vidíme, moderný farmakologický priemysel ponúka významnú voľbu priamo pôsobiacich antikoagulačných liekov. V žiadnom prípade, samozrejme, nemôžete liečiť samy, všetky lieky, ich dávkovanie a trvanie používania určuje iba lekár na základe závažnosti ochorenia,veku pacienta a ďalších relevantných faktorov.

Na ktorý lekár sa má poradiť

Kardiológ, flebolog, angiológ alebo vaskulárny chirurg, ako aj špecialista na hemodialýzu (nefrolog) a hematológ, menujú priame antikoagulanciá.