Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek: príznaky, princípy diagnostiky a liečby

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek spája skupinu dedičných ochorení s podobným patogenetickým mechanizmom a klinickým obrazom, ktoré sú výsledkom poruchy jedného z enzýmov zapojených do syntézy hormónov nadobličiek. Narušenie tohto procesu vedie k zvýšeniu produkcie adrenokortikotropného hormónu hypofýzy (ACTH), hyperplázie kôry nadobličiek a akumulácii rôznych medziproduktov v tele. Lekárska veda pozná niekoľko variantov tejto patológie, každá z nich má svoje vlastné charakteristiky kurzu. Nižšie uvádzame ich podrobnejšie.

Hyperplázia lipoidov nadobličiek

Hyperplázia lipoidov nadobličiek vedie k narušeniu syntézy hormónov týmto orgánom a pohlavných žliaz.

Tento patologický stav je zriedkavý a považuje sa za jednu z najzávažnejších foriem vrodenej dysfunkcie nadobličiek. Vychádza z defektu špeciálneho regulačného proteínu.(StAR) transportujúcich molekuly cholesterolu na mitochondriálnej membráne v procese syntézy steroidov. Gén kódujúci tento proteín je na chromozóme 8. Jeho fungovanie je narušené genetickými mutáciami. Tento defekt prispieva k celkovému rozpadu syntézy steroidných hormónov - ako v nadobličkách, tak v pohlavných žľazách.

Choroba sa prejavuje bezprostredne po narodení dieťaťa so symptómami akútnej poruchy všeobecného stavu spojeného s veľkými stratami soli:

  • častá regurgitácia;
  • opakované zvracanie;
  • úbytok hmotnosti;
  • zlyhanie dýchania;
  • zvýšená pigmentácia kože;
  • elektrolytové a metabolické poruchy (nízka koncentrácia sodíka a chlóru, veľké množstvo draslíka v krvi, pokles hladiny glukózy, acidóza).

U väčšiny pacientov sú hladiny steroidov v krvi také malé, že ich nemožno stanoviť. Po určitú dobu môže mať dieťa zvyškovú sekréciu týchto látok, ale kôra nadobličiek rýchlo stráca svoju funkciu.

U novorodencov sa nepozorovala žiadna maskulinizácia a zistil sa falošný hermafroditizmus. U dievčat nemá vývoj genitálií žiadne abnormality.

Nedostatok 3-β-hydroxysteroid dehydrogenázy

Ide o pomerne zriedkavú patológiu charakterizovanú nedostatkom enzýmu (3p-HSD) potrebného na premenu pregnenolónu, 17-hydroxypregnenolónu, dehydroepiandrosterónu na progesterón, 17-hydroxyprogesterón a antrostenedión. Existujú 2 typy takýchto enzýmov. jedenz nich sú umiestnené v nadobličkách a genitáliách, ostatné v periférnych tkanivách. Gén zodpovedný za produkciu týchto enzýmov sa nachádza v krátkom ramene chromozómu 1.

Nedostatok 3-β-hydroxysteroid dehydrogenázy spôsobuje narušenie tvorby steroidných hormónov v tele. Charakteristickým prejavom tejto patológie je ťažká adrenálna insuficiencia, ktorá sa prejavuje v prvom mesiaci života dieťaťa. U niektorých pacientov má však skrytý subklinický priebeh.

Ďalším znakom tohto ochorenia je negatívny vplyv na vývoj orgánov reprodukčného systému. Vo všetkých deťoch sa tvoria nesprávne. U dievčat sa zistili príznaky virilizácie u chlapcov, nedostatočný rozvoj genitálií.

Nedostatok CYP17-hydroxylázy

Proces hydroxylácie pregnenolónu a progesterónu, ako aj ich transformácia na dehydroepiandrosterón a androstendión, je katalyzovaný jedným enzýmom, hydroxylázou CYP17. Gén kódujúci jeho syntézu je súčasťou chromozómu 10.

Nedostatok tohto enzýmu je defektom v syntéze kortizolu, ktorý pôsobí ako príčinný faktor pri nadmernej produkcii adrenokortikotropného hormónu a aktivácii tvorby prekurzorov v tele aldosterónu. Koncentrácia týchto látok sa nezvyšuje. Vzhľadom na nadmerné množstvo kortikosterónu v tele nie sú žiadne zjavné príznaky adrenálnej insuficiencie. Patológia syntézy pohlavných hormónov vedie k zaostalosti orgánovreprodukčného systému u mužov. Ich vonkajšie genitálie vo vzhľade sa podobajú ženám. U dievčat sa počas puberty zistí iba dysfunkcia vaječníkov.

Nedostatok 21-hydroxylázy

Nedostatok 21-hydroxylázy je najčastejšou formou dysfunkcie kôry nadobličiek, čo predstavuje viac ako 90% prípadov ochorenia. Tento enzým je zodpovedný za proces hydroxylácie progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu. Gén kódujúci jeho syntézu sa nachádza na chromozóme 6. Na rôznych územiach sa výskyt ochorenia pohybuje od 1: 10 000 do 1: 15 000.

U takýchto pacientov je porušená syntéza všetkých hormónov nadobličiek. To spôsobuje zvýšenie produkcie zlúčenín, na ktorých produkciu, nevyžaduje hydroxyláciu, čo vedie k zvýšenej sekrécii androgénov v tele. U žien sa na tomto pozadí vyskytuje genitalizácia genitálnych orgánov rôzneho stupňa (od klitoromegálie až po spojenie stydkých pyskov a tvorba močovej trubice penisu). U mužov nemá nadbytok androgénov prakticky žiadny vplyv na tvorbu gonád. Niekedy môže dôjsť k zvýšeniu ich veľkosti.

Ďalšia akumulácia adrenálnych androgénov v tele vedie:

  • skorá puberta ;
  • zvýšenie rýchlosti rastu a veku kostí;
  • akné;
  • maskulinizácia.

Takéto príznaky sú hlavnými prejavmi jednoduchej vírusovej formy choroby. Okrem toho existuje aj forma strácajúca soľ. onamá závažnejší priebeh a je charakterizovaný adrenálnou insuficienciou, ktorá často debutuje po 2 týždňoch života. Takéto deti majú regurgitáciu po jedle, zvracanie. Rýchlo strácajú telesnú hmotnosť. Ich stav sa s rozvojom hypovolémie a šoku postupne zhoršuje. Bez lekárskeho zásahu je choroba smrteľná.

Nedostatok 11-β-hydroxylázy

Ide o pomerne bežnú vrodenú poruchu steroidogenézy. Frekvencia jej výskytu je 1: 100000. Prípady ochorenia sa častejšie zaznamenávajú v stredomorských krajinách.

11-β-hydroxyláza je v tele potrebná na premenu deoxykortikosterónu na kortikosterón a 11-deoxykortizol na kortizol. Sekrécia tohto enzýmu je kódovaná génom, ktorý je lokalizovaný na chromozóme 8. Keď je nedostatočná, syntéza kortizolu je narušená, čo stimuluje tvorbu adrenokortikotropného hormónu a aldosterónu. To vedie k retencii sodíka a inhibícii aktivity systému renín-aldosterón-angiotenzín. Prekurzory mužských pohlavných hormónov sa akumulujú v krvi, čo prispieva k predčasnej puberte.

U novorodencov s touto patológiou sa nezistili žiadne odchýlky. U dievčat sa zistila výrazná virilizácia. V tomto prípade štruktúra vnútorných pohlavných orgánov bez znakov. Takéto deti môžu byť chované ako chlapci, omylom uznané v mužskom poli po narodení.

Jedným z často pozorovaných príznakov ochorenia je arteriálnyhypertenzia. Jeho priebeh však môže byť komplikovaný hypertrofiou ľavej komory a patológiou očnej sietnice.

Malé deti majú často stratový syndróm. Predpokladá sa, že je to spôsobené akumuláciou prekurzorov steroidných hormónov s natriuretrickou aktivitou v tele.


Iné varianty vrodenej dysfunkcie nadobličkovej kôry

Vrodená dysfunkcia nadobličiek, vyskytujúca sa pri hyperandrogenéze, môže mať rozmazaný priebeh. V takýchto prípadoch sú defekty zodpovedajúcich génov ne-hrubé a aktivita enzýmu je čiastočne zachovaná. U novorodencov chýbajú alebo sú slabo vyjadrené abnormality vo vývoji orgánov reprodukčného systému. Príznaky ochorenia sú zistené vo veku 5-6 rokov alebo počas puberty. Patrí medzi ne:

  • predčasná sexuálna chlpatosť;
  • urýchlenie fyzického vývoja;
  • zvýšenie veku kostí;
  • oligomenorea, polycystických vaječníkov u žien atď.

Zásady diagnózy

Krvný test na stanovenie hladín steroidov a pohlavných hormónov, ako aj molekulárno-genetická štúdia overí diagnózu.

Diagnóza vrodenej dysfunkcie nadobličkovej kôry sa vykonáva na základe klinických údajov a ďalších výsledkov vyšetrení. Ak sa dieťa narodí s nezmenenými genitáliami, potom myšlienka prítomnosti tejto patológie lekára by mala zatlačiť predčasný sexuálnydozrievanie a známky maskulinizácie u dievčat. Na potvrdenie týchto predpokladov je určený krvný test na určenie úrovne:

  • glukokortikoidy;
  • mineralokortikoid;
  • androgény;
  • ACTH.

Dôležitú informáciu poskytuje molekulárno-genetický výskum, ktorý identifikuje génové defekty.


Taktika riadenia pacientov

Základom liečby týchto chorôb je primeraná substitučná liečba glukokortikoidmi. Táto dávka sa vyberie s ohľadom na fyziologickú sekréciu kortizolu a individuálne charakteristiky pacienta. Za týmto účelom sú deťom zvyčajne predpisované tablety hydrokortizónu a pre dospelých - predĺžené formy kortikosteroidov (prednizón, dexametazón).

V prítomnosti syndrómu straty soli sa k liečbe pridáva mineralokortikoidná terapia. 9a-fluórkortizol a 9a-fluórkortizón sú považované za liečivá voľby. Pre adrenálnu krízu je indikované intravenózne podanie hydrokortizónu a fyziologického roztoku.

Treba poznamenať, že substitučná liečba pohlavnými hormónmi počas puberty sa vykonáva s prihliadnutím na podlahu pacienta. Predpokladá sa, že genetickí chlapci s niektorými formami vrodenej adrenálnej dysfunkcie (napríklad nedostatok CYP17-hydroxylázy alebo lipoidná hyperplázia) sa odporúčajú prispôsobiť oblasti ženského pasu. U dievčat s výraznými poruchami v štruktúre pohlavných orgánov sa vykonáva plastická chirurgia.

Kktorý lekár kontaktovať

Liečbu vykonáva pediatrický endokrinológ. Odporúča sa poradiť s genetikom, chirurgom, pediatrom, kardiológom, psychológom.

Záver

Prognóza vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek je určená variantom ochorenia a závažnosťou genetického defektu. S hyperpláziou nadobličiek sa považuje za nepriaznivú. Úmrtnosť v ranom veku dosahuje vysoké hodnoty (približne 70%). S deficitom 21-hydroxylázy včasná liečba poskytuje dobré výsledky a umožňuje normálny vývoj pohlavných orgánov.